Погода в Санкт-Петербурге | Pogoda78.ru

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. »

«ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА . »

Работа выполнена в отделе ангиологии Института клинической кардиологии им.

А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный

комплекс» Минздрава России (г. Москва)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Карпов Юрий Александрович

Научный консультант:

доктор физико-математических наук Рубинштейн Константин Григорьевич

Официальные оппоненты:

Заведующий первичным сосудистым отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы», д.м.н., профессор Затейщиков Дмитрий Александрович Заведующий кафедрой факультетской терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, д.м.н., профессор Подзолков Валерий Иванович

Ведущая организация:

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «___» ___________2017г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 на базе ФГБУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России (101990, г. Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3) и на сайте www.gnicpm.ru Автореферат разослан «____» _____________201___г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, с.н.с. Киселева Наталия Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония ССЗ – сердечно-сосудистые АД – артериальное давление заболевания ВНС – вегетативная нервная ССО – сердечно-сосудистые система осложнения ВРС – вариабельность ритма сердца ТБКА – транслюминальная вчСрб – высокочувствительный С- баллонная ангиопластика реактивный белок ФВ – фракция выброса ИАПФ – ингибиторы ангиотензин- ФК – функциональный класс превращающего фермента ФП – фибрилляция предсердий ИБС – ишемическая болезнь сердца ХМ-ЭКГ – холтеровское ИМ – инфаркт миокарда мониторирование КАГ - коронароангиография электрокардиограммы КАЭ – коэффициент анизотропии ХСН – хроническая сердечная эритроцитов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Интерес к изучению влияния погоды на течение ССЗ значительно возрос после европейской волны жары в августе 2010г., когда смертность от болезней системы кровообращения в Москве возросла более, чем на 50%, преимущественно за счет ИБС [Ревич Б.А., 2011]. С учетом адаптации населения к климату своего региона, влияние погоды и сезона на течение ССЗ целесообразно изучать применительно к определенной местности.

Ранее в различных регионах было отмечено сезонное увеличение смертности от ИБС и количества случаев ОКС зимой и ее снижение летом [Enquselassie F, et al., 1993; Kloner R A, еt al., 1999]. По результатам ряда крупных исследований, наиболее значимым метеорологическим фактором для коронарной патологии является температура воздуха [Danet S., еt al., 1999;

Dilaveris P., еt al., 2006].

Уровень среднесуточной температуры воздуха, соответствующий минимальной сердечно-сосудистой и коронарной смертности в г. Москве, составляет 20°С [Ревич Б.А., 2011]. Увеличение и снижение температуры воздуха относительно оптимального диапазона сопровождается увеличением смертности от ССЗ и ИБС. Волны холода и жары в г. Москве приводят к большему приросту смертности, по сравнению с отдельными холодными и жаркими днями. Понятия «холодный» и «жаркий» традиционно определяются через нижние и верхние перцентили многолетнего распределения среднесуточных, максимальных или минимальных значений температуры воздуха в данном регионе. Вместе с тем, имеющиеся данные о связи жары с заболеваемостью ОКС противоречивы: в различных исследованиях на фоне высокой температуры воздуха показаны как ее прирост, так и уменьшение (Ye X, 2012). В частности, достоверных данных об увеличении заболеваемости ОКС во время волн жары в Москве не было отмечено (Черешнев В.А. и др., 2012).

Цель исследования. Изучить влияние изменения погодных факторов на частоту развития сосудистых осложнений и динамику ряда лабораторноинструментальных показателей у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Проанализировать связь числа госпитализаций по скорой медицинской помощи больных с диагнозом ОИМ и НС, проживающих в г. Москве, со временем года и изменением основных показателей состояния атмосферы.

2. Изучить частоту развития ССО у больных стабильной ИБС в зависимости от времени года и основных показателей состояния атмосферы и их изменений.

3. Выделить наиболее значимые показатели состояния атмосферы, влияющие на состояние больных стабильной ИБС.

4. Оценить связь динамики некоторых маркеров воспаления, показателей системы гемостаза и гемоконцентрации со временем года и изменением погодных факторов.

5. С помощью методов дистанционного контроля оценить связь состояния больных ИБС с возникновением экстремальных погодных условий и изменением метеорологических параметров.

Научная новизна. Впервые связь числа госпитализаций по поводу ОКС с показателями состояния атмосферы, а также волнами жары в различных группах по полу и возрасту изучена на территории всего московского региона;

были выявлены наиболее неблагоприятные метеоусловия. По данным проспективного наблюдения, волны жары и холодное время года (ноябрьмарт) оказались наиболее неблагоприятными периодами для больных стабильной ИБС. При сопоставлении показателей ВРС сердца у больных ИБС с среднесуточной температурой воздуха обнаружено статистически значимое снижение pNN50, RMSSD, HF, отражающих активность ПНС, при среднесуточной температуре воздуха -2°С и +21°С, а также снижение LF и LF/HF, отражающих чувствительность барорефлекса, при среднесуточной температуре воздуха +21°С.

Практическая значимость работы. Предложен метод комплексного дистанционного контроля состояния пациентов с ИБС в различных погодных условиях. Для изучения связи динамики показателей ВРС со временем года и показателями состояния атмосферы предложен метод, основанный на самостоятельной регистрации и дистанционной передаче ЭКГ пациентами.

Внедрение. Результаты были внедрены в научную и клиническую работу отдела ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, а также применяются в исследовании по созданию системы прогноза неблагоприятных погодных условий для людей, страдающих ССЗ в г. Москва ФГБУ «Гидрометцентр России».

Апробация диссертации состоялась 17 марта 2016 г. на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 тезисы. Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике и лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 2013г.) и на Юбилейной Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Достижения современной кардиологии» (Москва, 2014г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение), выводов, списка литературы, включающего 225 источников (37 отечественных и 183 зарубежных), 5 приложений. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерной верстки, содержит 20 таблиц и 23 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ, в рамках темы НИР № 45 «Влияние климатических изменений на повышение уровня сердечно-сосудистых осложнений в группах больных стабильной ИБС, включая больных перенесших инфаркт миокарда», № государственной регистрации 45 01201269082.

Дизайн исследования. Работа состояла из двух частей:

* ретроспективного статистического анализа числа госпитализаций больных 40 лет с диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ) и нестабильная стенокардия (НС) в стационары г. Москвы в 2009-2012гг в зависимости от изменения погодных факторов;

* проспективного наблюдения за 100 пациентами со стабильной ИБС.

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения ретроспективного анализа данных о госпитализациях по поводу ОИМ и НС в г. Москве в 2009-2012гг. и их сопоставления с метеоусловиями были получены базы данных Центральной станции скорой и неотложной помощи им. А. С. Пучкова и ФГБУ «Гидрометцентр России».

Данные СМП имели посуточный опрос (число госпитализаций с догоспитальным диагнозом ОИМ и НС определялось за сутки) и были исходно объединены по группам по полу и возрасту: 40 – 50 лет, 50-70 лет, 70 лет. В соответствии с «Методическими рекомендациями по неотложной помощи при острой сердечно-сосудистой патологии на догоспитальном этапе», действовавшими в Москве в изучаемый период, для постановки диагноза «ОИМ» на догоспитальном этапе, помимо типичного болевого синдрома, было необходимо наличие ЭКГ-признаков ишемии (динамика сегмента ST либо появление остроконечных отрицательных зубцов Т не менее, чем в двух смежных отведениях. Диагноз «НС» устанавливался на основании клинической картины, анамнеза и оценки жалоб пациента, которые к моменту осмотра могли купироваться; тем не менее, высокий риск развития ИМ является показанием для госпитализации таких больных с последующим уточнением диагноза в условиях стационара. Таким образом, помимо пациентов с истинной коронарной патологией, к данной категории могли быть отнесены и больные с болями в грудной клетке некардиальной этиологии.

База данных ФГБУ «Гидрометцентр России» содержала результаты измерений температуры (°C), относительной влажности воздуха (%), атмосферного давления (гПа), точки росы (°C), скорости ветра (м/с), производившихся на метеорологической станции ВДНХ каждые 3 ч (восьмикратно в течение сут.) за период с 01.01.2009 по 31.12.2012 гг. Для анализа были выбраны среднесуточные, максимальные и минимальные величины показателей состояния атмосферы в течение суток, а также суточный и межсуточный перепад. Проведен разведочный анализ связи погодных факторов и их изменчивости с событиями ОКС в целом и в сравнении по сезонам, как в момент их изменений, так и с отсрочкой, лагом до 10 сут. Были изучены волны жары и холода согласно определению Б.А. Ревича (2006): волны холода - периоды продолжительностью не менее 9 сут. с среднесуточной температурой -14.4°С, из которых не менее 6 последовательных сут. - со среднесуточной температурой -19,3 °С; волны жары - периоды продолжительностью не менее 5 последовательных сут. со среднесуточной температурой воздуха 22,7°С, из которых не менее 3 последовательных сут. – со среднесуточной температура воздуха 25°С.

Статистические методы, применявшиеся в ретроспективной части работы. Статистическая обработка данных произведена с помощью пакета программ STATISTICA 13. Учитывая существование взаимосвязи между метеорологическими факторами, перед построением дисперсионных и регрессионных моделей предварительно были отобраны факторы и регрессоры. С целью решения проблемы мультиколлинеарности (взаимосвязи между метеофакторами) из матрицы парных корреляций в анализ были взяты факторы с коэффициентом корреляции 0,3. Исключение сделано для сезона и температуры (коэффициент корреляции 0,54). Исходя из соображения, что температура воздуха является более гибким фактором, она также была включена в годовую модель. Отдельные модели были составлены для каждого сезона. В дальнейшем отбор наиболее существенных объясняющих переменных проводился на основе методов исключения, применяющих F-критерий. Кроме того, применялся интервальный метод, оценивающий степень выраженности расхождения доверительных интервалов сравниваемых величин. Для удобства расчетов произведена категоризация всех рассматриваемых показателей состояния атмосферы с выделением нескольких диапазонов значений: (-; А-2,5), (А-2,5; А-1,5), (А-1,5; АА-0,5; А+0,5), (А+0,5; А+1,5), (А+1,5; А+2,5), (А+2,5; +), где А - среднее значение (А), - стандартное отклонение переменной.

Для оценки эффекта волн жары и холода на динамику госпитализаций по поводу ОКС предложен метод, основанный на сравнении среднего числа госпитализаций перед волной и после нее при одинаковом размере выборок, от 15 до 20 наблюдений, с учетом чувствительноси теста и вклада сезонного компонента, с лагом от 1 до 7 сут.

ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА 100 ПАЦИЕНТАМИ СО СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Критерии включения. В исследование были последовательно включены мужчины 40 лет и женщины 50 лет с ИБС, наблюдающиеся амбулаторно в РКНПК в течение нескольких месяцев, получающие оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с современными рекомендациями РКО. Критериями включения явились: верифицированная ишемия миокарда и/или ИМ в анамнезе и/или ТБКА или КШ в анамнезе и/или наличие по данным КАГ стенозирующего атеросклероза коронарных артерий: стеноза ствола левой коронарной артерии 50 % или любой другой коронарной артерии 70%. В исследование не включались пациенты, перенесшие сосудистое событие или реваскуляризацию в течение последних 3 мес. до начала наблюдения, а также готовящиеся к реваскуляризации; пациенты с выраженной клиникой НК III-IV ФК по NYHA; пациенты с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца; с аритмиями и тромботическими состояниями, требующими назначения антикоагулянтов; пациенты с имплантируемыми антиаритмическими устройствами; пациенты с гемодинамически значимыми пороками сердца;

пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, способной оказывать самостоятельное влияние на прогноз. Включение пациентов в исследование проводилось в сентябре-октябре 2012г.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.

В исследование были включены 100 пациентов. 75% пациентов ранее подвергалось инвазивному лечению (ТБКА, КШ), однако у 26% адекватная реваскуляризация не была достигнута в связи с особенностями поражения коронарного русла и/или высоким риском вмешательства. У больных этой, более отягощенной группы, на фоне подобранного медикаментозного лечения сохранялась стенокардия. Аспирин и статины были назначены 100% больных, бета-блокаторы – 92%, нитраты – 26%, антагонисты кальция – 41%, ИАПФ/сартаны – 80%, диуретики – 19%.

Дизайн проспективного наблюдения. Наблюдение продолжалось в течение 3 лет, с осени 2012 до осени 2015г (рисунок 1).

Рис. 1 Дизайн проспективного исследования.

Всем пациентам в теплое (с конца мая до начала сентября) и холодное время года (с конца ноября до начала марта) планово проводилось амбулаторное обследование в РКНПК, включавшее общеклинический осмотр со сбором анамнеза и заполнением специально разработанного опросника самочувствия, регистрацию стандартной ЭКГ-12, суточное мониторирование ХМ-ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, а также определение уровня маркеров воспаления и гемостаза: Д-димер, фактор Виллебранда, фибриноген, вчСрб.

Все пациенты приходили на визиты в РКНПК регулярно планово, 2 раза в году (в холодное и теплое время года) в течение 3 лет; за период наблюдения каждый больной был обследован 3 раза в холодное (ноябрь-март) и 3 раза в теплое (май - сентябрь) время года.

На дополнительный визит в клинику по плану, описанному в пункте (1), были приглашены 23 пациента во время волны жары летом 2014г.

Все пациенты производили ежедневный самоконтроль АД и ЧСС утром и вечером с помощью автоматического измерителя АД OMRON M3 Expert дневники АД и ЧСС и фиксировали результаты в дневниках.

Осенью, весной и во время волн жары проводился телефонный опрос пациентов о самочувствии с заполнением специально разработанного опросника. В случае необходимости пациенты имели возможность связаться с лечащим врачом по телефону в любое время, при наличии показаний лечение коррегировалось, пациенты госпитализировались в стационар РКНПК.

В качестве порога жары летом была принята среднесуточная температура воздуха +22,7°С, весной в качестве жарких рассматривались дни с превышением климатической нормы на 5°С.

48 больным были выданы приборы для самостоятельной регистрации и дистанционной передачи одноканальной ЭКГ AATOS (Mega Electronics Ltd, Финляндия).

Система телемониторирования состоит из компактного регистратора AATOS (частота квантования 1000Hz), смартфона и сервера. ЭКГ с регистратора поступает на смартфон по каналу связи Bluetooth, а затем посредством 3G – на сервер.

Пациенты регистрировали ЭКГ самостоятельно, в домашних условиях, в состоянии покоя, лежа, на фоне произвольного дыхания в течение 30 мин планово, дважды в неделю утром и вечером (в фиксированное время), а также по просьбе врача при возникновении экстремальных погодных условий и в случае ухудшения самочувствия. Курение и прием пищи за 2 ч до регистрации ЭКГ исключались.

Полученные фрагменты ЭКГ были в дальнейшем проанализированы на предмет ВРС: рассмотрена динамика временных и спектральных показателей на участках ЭКГ продолжительностью не менее 3 мин в сопоставлении с среднесуточной температурой воздуха по данным ФГБУ «Гидрометцентр России»).

За период наблюдения было получено 5642 записей, из них технически успешными признаны 4250. В анализ были приняты фрагменты ЭКГ, содержащие незначительное количество эктопических сокращений ( 10% от общего числа зарегистрированных кардиоциклов, в том числе пробежки тахикардии/ускоренного ритма, состоящие из 5 комплексов).

Участки ЭКГ, содержащие эктопические импульсы, подвергались редактированию:

положение комплексов QRS определялось методом интерполяции.

С целью исключения ЭКГ-феноменов, связанных с глотанием, дыханием, разговором, изменениями положения тела во время дистанционного мониторирования каждому пациенту проводилось исследование в условиях лаборатории экспериментальной патологии сердца НИИ Экспериментальной Кардиологии РКНПК по специально разработанному протоколу, включавшему пробу с произвольным дыханием, глотанием, питьем, регистрацию ЭКГ на фоне разговора и ортостатической пробы. Группа контроля состояла из 30 здоровых добровольцев в возрасте 25-60 лет.

Регистрация ЭКГ в лаборатории производилась в одном отведении, аналогичном V5, с частотой преобразования 1000Hz. В ходе эксперимента исследователь контролировал качество сигналов и изменения тренда ЧСС на экране ЭВМ.

Были проанализированы семь основных параметров ВРС: среднее значение длительностей RR интервалов, RRAVG; три временных показателя SDNN, p50, RMSSD; три спектральных параметра – значения мощностей в высоко- (HF) и низкочастотном (LF) диапазонах (в условных единицах) и их отношение, LF/HF.

Для сопоставления данных дистанционного мониторирования со значениями среднесуточной температуры (Тср.) воздуха по каждому дню все отобранные фрагменты ЭКГ были распределены в 4 группы. В первую группу были включены записи, зарегистрированные в умеренно холодные дни (Тср.

= - (2-10) °С), во вторую – в прохладные дни (Тср. = +(2-10) °С), в третью и четвертую – в теплые (Тср. = +(10-17) °С) и в жаркие (Тср. 21 °С) дни, соответственно.

Статистические методы, применявшиеся в проспективной части работы. Достоверность различий дихотомических показателей оценивалась с помощью Q-критерия Кохрена. При сопоставлении парных измерений с непараметрическим распределением применялся тест Вилкоксона. При анализе показателей ВРС, полученных при дистанционном мониторировании, использовался тест Манна-Уитни. Уровень значимости был принят 0,05.

Для расчета спектров использовали сглаживающее окно Тьюки, известное также как “сглаживающий косинус”, и дискретное преобразование Фурье без применения алгоритмов (“быстрое преобразование Фурье”). Это позволило анализировать фрагменты нестрого одинаковой продолжительности и с числом отсчетов, кратным степеням числа 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метеорологическая обстановка в изучаемый период. Изучение погодных факторов. Зa изучaeмый пеpиoд с 2009 по 2012гг. сpеднесyтoчные знaчeния тeмпepaтypы воздуха варьировали в диапазоне oт -22,9°C дo +30,8 °C, ypoвень aтмoсфеpнoгo давления изменялся в пределах от 957 гПа дo 1030 гПa (718 мм pт.ст.), oтноситeльная влaжнoсть вoздyхa в пpeделaх 43-100%.

Mинимaльнaя тeмпepaтуpa вoздyxa зa изyчaемый пеpиoд сoстaвилa -25,9°C, максимальная - +З8,2°C.

B зимнee вpeмя в 2009-2012 гг. зapегистpиpoвaно 2 волны холода: с 20 января по 1 февраля 2010 г.; с 15 по 24 декабря 2012 г., - и 3 волны жары: с 22 по 27 июня 2010 г.; с 5 июля по 18 августа 2010 г.; с 19 по 30 июля 2011 г.

При изучении связи между погодными факторами выявлено, что первичными и определяющими всю погодную обстановку являются температура воздуха и атмосферное давление. Эти факторы также оказались в наибольшей степени связанными с коронарными событиями.

Xаpактepиcтика пациeнтoв, гocпитализированных с диагнозом ОИМ и НС в Mocкве в 2009-2012гг. B paбoтy включены данные o 225 228 случаях ОКС, в том числе 6З 412 (28%) случаях гoспитaлизaций с диaгнoзoм ОИМ и 161 816 (72%) с диагнозом НС в стaциoнapы г. Москвы в 2009-2012 гг.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2 Число госпитализаций в стационары г. Москвы с диагнозом ОИМ и НС с стационары Москвы в 2009-2012гг.

Динамика госпитализаций с диагнозом ОКС в Мoскве в 2009-2012 гг.

имеет выраженную недельную (уменьшение числа госпитализаций в выходные дни в среднем на 25%, по сравнению с буднями) и сезонную (увеличение числа госпитализаций зимой и уменьшение летом) цикличность.

Летoм числo случаев ОКС в среднем на 19-22% меньше, чем в другие периоды (pисунок 2). Аналогичное сезонное распределение ОИМ описано в различных регионах земного шара и в том числе в Национальном регистре ОИМ США (Spencer F.A. et al., 1998). Указанная сезонная цикличность не нарушалась и аномально жарким летом 2010г., в т. ч. по сравнению с другими летними сезонами. Нa фoне сезoннo oбуслoвленнoгo увеличения числa случаев ОКС в конце года (декабрь - январь) обращает внимание короткий период значительного уменьшения числа госпитализаций в период новогодних каникул.

Рис. 2 Динамика госпитализаций больных с ОКС в г. Москвы в 2009-2012гг.

Сезонная и недельная цикличность

В группе лиц 50 лет сезонная цикличность динамики ОИМ и НС минимальна:

11-14% от среднегодового числа обращений по поводу ОИМ и 18-26% по поводу НС. Наибольший разброс между максимальным и минимальным количеством вызовов СМП по поводу ОИМ и НС отмечается у мужчин 60 лет (26-27%) и у женщин 50 - 70 лет (34-35%). C увеличением возраста эта тенденция ослабевает. Возможно, это наблюдение отражает связь сезонной цикличности заболеваемости ОКС с сезонными изменениями баланса ВНС: с увеличением возраста механизмы вегетативной регуляции ослабевают и сезонная составляющая в динамике ССО уменьшается.

Связь числа гocпитализаций c диагнозом ОИM и НС с метeopoлoгичеcкими фaктopами. С целью исключения вклада фактора сезона для каждого времени года отдельно были выделены наиболее значимые метеофакторы, таблице 3. При этом в большинстве случаев нaибoлее знaчимым фaктopoм oкaзaлaсь температура воздуха (p0,05).

Время года и метеорологические показатели, наиболее сильно связанные с числом пациентов, госпитализированных с диагнозом ОИМ и НС.

Графическое изображение связи среднесуточной температуры воздуха с клиническими событиями принято называть температурной кривой.

Температурные кривые ОИМ и НС представлены на рисунке 3.

Рис. 3 Госпитализации больных с ОИМ и НС и температура воздуха.

Характер связи нелинейный. B диaпaзoне пoлoжительных темпеpaтуp выявлена отрицательная связь среднесуточной температуры воздуха и коронарных событий (Р0,00005). B диaпaзoне oтpицaтeльныx тeмпepaтyp число кopoнapных oслoжнeний дoстoвеpнo выше и не зависит oт темпеpaтypы вoздyxa, по-видимому, за счет узкого диапазона отрицательных температур, зарегистрированных в изучаемый 4-летний период. Наибольшая корреляция температурного фактора с развитием ОИМ отмечается в группах мужчин 51лет (r=0,27) и женщин 70 лет (r=0,26), с развитием НС – в группах мужчин и женщин 51-70 лет (r=0,33, r=0,28, соответственно). Его действие максимально реализуется на 3-5 cут.

Летом также выявлена статистически значимая связь числa гoспитaлизaций мужчин с диагнозом ОИМ с межсуточными перепадами температуры: мaксимaльнoe число случаев соответствует повышению и снижению сpеднесyтoчнoй темпеpaтуpы летoм в течение oдних сут. нa 4 - 6 °C (p0,01). В группе мужчин 70 лет эта связь наиболее сильная (r= -0,2, p=0,023, лаг = 1 сут).

Осенью отмечается тенденция к увеличению количества госпитализаций по поводу ОИМ у мужчин при низких значениях среднесуточного атмосферного давления, 973гПа (p=0,043, лаг = 0). У женщин 50 лет отмечено увеличение числа ОИМ при значительных межсуточных перепадах атмосферного давления: снижение 15гПа и повышение 9гПа (p0,05).

В ходе исследования была предпринята попытка изучения связи волн жары и холода с числом госпитализаций по поводу ОКС. Результаты, полученные при сравнении средних выборочных значений до и после волны, либо перед наступлением волны и через несколько сут. от ее начала, с учетом лага, говорят в пользу существования подобной связи. Однако учитывая небольшую продолжительность изучаемого периода, 4 года, исключить вклад сезона и однозначно оценить влияние волн жары и холода на количество вызовов СМП, квалифицированных на догоспитальном этапе как ОКС, не представляется возможным.

ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА 100 ПАЦИЕНТАМИ СО СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Погодные условия в 2012-2015гг. Абсолютные значения температуры воздуха в г. Москве в 2012-2015гг. варьировали в диапазоне -28,5°C – +32,7°C, среднесуточная температура воздуха составляла -21.4 °C – +26.4°C.

Изучаемый период охватил 3 теплых и 3 холодных сезона. Кроме последней декады декабря 2012г., холодные периоды 2012-2015гг.

характеризовались превышением климатической нормы и были сходными по температурному режиму. Среди теплых периодов наиболее жаркими были май 2013г. и лето 2014г. (средняя температура – +17,0°C и +18,8°C, соответственно), самыми прохладными – май и лето 2015г. (+14,2°C и +17,9°C, соответственно). В соответствии с принятым определением волн жары, в изучаемый период имело место 4 волны жары продолжительностью не менее 5 дней: 7 – 20 мая 2013г., 18 – 27 мая 2014г., 26 – 30 июня 2013, 26 июля – 6 августа 2014г.

Клинические наблюдения. К моменту окончания исследования из 100 больных продолжали наблюдаться 96 (у 4 пациентов в ходе наблюдения были выявлены онкологические заболевания; данные, полученные от них не включались в анализ). 48 оставались стабильными, у остальных 48 отмечалось ухудшение: периоды стойкого превышения целевого уровня АД имели место у 48 пациентов; у 6 больных возникли симптомы НК; также у 6 человек развились пароксизмы ФП; 10 пациентов перенесли эпизод ОКС; у 16 появились или участились приступы стенокардии1. В период исследования 40 пациентам по поводу стенокардии и ОКС была проведена КАГ, из них 25 выполнено ЧКВ, 15 больным эндоваскулярное лечение не проводилось в связи с высоким риском осложнений или малым диаметром пораженной артерии.

С учетом сезонного распределения основных сердечно-сосудистых событий и жалоб больных, имевших место в период наблюдения (таблицы 5, 6), в состоянии пациентов отчетливо выделяются три времени года: лето в периоды вне волн жары – «лето вне жары», волны жары – «жара» (весенняя и летняя), холодное время года (осень, зима, «весна вне жары»).

Летом вне жары ССО в изучаемой группе больных не было, число жалоб было минимальным.

Таблица 5 Сезонное распределение основных сердечно-сосудистых событий за период наблюдения (n).

Большинство жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, преимущественно учащение приступов стенокардии и повышение АД, пришлось на холодное время года. 54,2% жалоб на учащение ангинозных приступов зафиксировано зимой, 20,8% – осенью. 5 из 10 случаев ОКС также распределились между осенью (n=2), зимой (n=2) и весной вне волн жары (n=1).

Во время волн жары имели место оба случая декомпенсации НК, потребовавшие госпитализации, и большая часть жалоб, связанных c НК, а также 4 из 6 впервые развившихся пароксизмов ФП. На жару пришлась половина от общего числа случаев ОКС, 5 из 10, включая 1 верифицированный ИМ, и 22,9% жалоб на учащение приступов стенокардии, причем пациенты отмечали первый день повышения температуры воздуха.

У некоторых больных отмечалось повышение АД в жару, в т. ч. кризовое, однако, оно было спровоцировано физической работой на загородных участках либо снижением качества и нарушением ритма сна в некондиционируемых помещениях. В целом по группе в теплое время года и в жару отмечалась тенденция к снижению АД, имел место 1 эпизод гипотонии.

Динамика лабораторно-инструментальных показателей также была проанализирована с учетом изменений самочувствия пациентов в холодное время года, летом вне жары и в жару.

При ХМ-ЭКГ достоверной сезонной динамики числа эпизодов преходящей ишемии миокарда и их продолжительности не отмечено, однако выраженность ишемической депрессии сегмента ST в холодное время года статистически значимо больше, чем в теплое: 3,0±1 мм против 1,0±0,5 мм (р=0,01).

В холодное время года, по сравнению с теплым, отмечались признаки гемоконцентрации: достоверное увеличение уровня гематокрита на 0,2% (р0.005), тромбокрита на 0,01% (р=0,01) и гемоглобина на 0,8 г/л (p=0,006). Среди пациентов со стенокардией напряжения в холодное время, по сравнению с теплым, отмечалась выраженная тенденция к повышению уровня вчСрб на 0,2 мг/дл (p=0,06) и статистически значимое увеличение КАЭ на 0,3 (p=0,03). Возможно, повышение уровня предикторов ССО у пациентов со стабильной ИБС в холодное время года отражает большую их предрасположенность к ССО в этот период.

При сравнении уровня фибриногена и фактора Виллебранда в крови пациентов в жару и в умеренные периоды лета 2014г. достоверных различий не выявлено, однако при сопоставлении результатов, полученных за весь в целом жаркий летний сезон 2014г. и относительно прохладным летом 2013 и 2015гг., концентрация обоих факторов жарким летом 2014г. была значимо выше, в среднем на 9% (р0,0005) и 15% (р=0,009), соответственно. Данное наблюдение, по-видимому, связано с усилением биосинтеза фибриногена в жару, т.к. признаков гемоконцентрации, достоверных изменений гематокрита в жару у пациентов в этот период, по сравнению с умеренным летом, не было отмечено.

В изучаемой группе больных уровень фибриногена достоверно коррелировал с среднемесячной температурой воздуха, r=0.7 (p0,05), рисунок 4.

Рис. 4 Динамика среднемесячной температуры воздуха и концентрации фибриногена плазмы, r=0,7 (p0,05).

Ранее была отмечена как положительная (Crawford V L S еt al., 2003), так и отрицательная (Stout RW, 1991) связь концентрации фибриногена плазмы с среднемесячной температурой воздуха и температурой ядра тела, измерявшейся во внутреннем ухе. На графике, описывающем связь уровня фибриногена с температурой воздуха есть участки, где данная связь принимает как положительный, так и отрицательный знак. В настоящем исследовании температуру ядра тела пациентов не определялась, другим ограничением исследования стала невозможность учета экспозиции – длительности их пребывания в различных тепловых условиях. Однако можно предположить, что полученный график косвенно отражают U-образную связь температуры ядра с уровнем белков острой фазы. Возможно, описанные наблюдения могут отчасти объяснять U-образный характер температурных кривых смертности.

В теплое время года, по сравнению с холодным, и в жару, по сравнению с теплым временем года, в крови пациентов отмечалось статистически значимое снижение концентрации калия и хлора: концентрация калия плазмы в жару снижалась в среднем до 4,1[3,8; 4,4] ммоль/л против 4,5 [4,1; 4,9] ммоль/л умеренным летом; уровень натрия и креатинина плазмы при этом увеличивался (p0,05). Описанные изменения соответствуют физиологической адаптации в жару, механизмы которой направлены на сохранение ОЦК на фоне перераспределения кровотока и усиленного потоотделения. При этом происходит снижение системного АД, ослабление почечного кровотока со снижением СКФ, активация симпатоадреналовой системы и РААС. Альдостерон и вазопрессин способствуют усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Умеренное снижение СКФ, повышение концентрации натрия плазмы и снижение концентрации калия (за счет усиленного потоотделения и потерь с мочой) в исследованной группе пациентов не выходило за пределы нормальных значений, однако в популяции эти изменения в жару могут быть выражены в большей степени и приводить к осложнениям. Возможно также, что эти изменения электролитного баланса предрасполагали к развитию нарушений ритма сердца, декомпенсации НК и повышению риска тромбообразования у пациентов, наблюдавшихся в проспективной части работы.

При самостоятельной регистрации и дистанционной передаче ЭКГ пациентами с помощью приборов AATOS в течение изучаемого периода было получено 4250 фрагментов ЭКГ, содержащих не более 10% эктопических комплексов, пригодных для анализа ВРС. При сопоставлении динамики ВРС с среднесуточной температурой воздуха отмечено достоверное снижение показателей pNN50, RMSSD, HF, отражающих активность ПНС, в крайних диапазонах температур: -2°С и +21°С. Кроме того, при температуре +21°С отмечается статистически значимое снижение LF и LF/HF, что может рассматриваться как проявление ослабления дыхательного компонента ВРС и чувствительности барорефлекса в жару. Достоверной динамики ЧСС, SDNN не отмечено (рисунок 7). Обращает внимание, что связь показателей активности ПНС с температурой воздуха сходна по характеру с температурными кривыми смертности и имеет обратную направленность.

Возможно, это наблюдение отражает связь между температурой окружающей среды, балансом ВНС, предикторами ССО и развитием ССО.

Рис. 7 Дистанционная регистрация ЭКГ: параметры ВРС в зависимости от среднесуточной температуры воздуха.

ВЫВОДЫ

1. В 2009-2012 гг. в Москве динамика госпитализаций больных по поводу острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии имела сезонную составляющую, с минимальным количеством в летнее время и максимальным – в зимнее. Данная сезонная цикличность не нарушалась аномально жарким летом 2010 г. Амплитуда сезонных колебаний лето-зима в среднем за изучаемый период составляла 19-22%.

2. Наибольшую связь с числом госпитализаций с диагнозом острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия демонстрировала среднесуточная температура воздуха. Максимальное количество случаев инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в Москве наблюдалось при среднесуточных значениях температуры воздуха ниже 0°C, в положительном диапазоне значений температуры связь с числом госпитализаций отрицательная.

3. Проспективное наблюдение за пациентами со стабильной ишемической болезнью сердца показало, что наиболее неблагопритяными периодами для данной группы больных являются холодное время года и волны жары. Ухудшение состояния зимой отмечали 45% больных, в осенью – 36%, в период жары – 35%. В период жары наиболее частой причиной ухудшения самочувствия было повышение артериального давления (у 10% больных), p0.001.

4. В холодное время года, по сравнению с теплым, у больных ишемической болезнью сердца отмечены признаки гемоконцентрации – повышение уровня гематокрита на 0,2%, тромбокрита на 0,01% и гемоглобина на 0,8 г/л (p0,01); у пациентов cо стенокардией в крови обнаружено повышение уровня факторов, ассоциированных с риском сердечнососудистых осложнений: С-реактивного белка (р=0,06) и коэффициента анизотропии эритроцитов (р=0,03), а при холтеровском мониторировании электрокардиограммы – достоверное увеличение выраженности ишемической депрессии сегмента ST; статистически достоверных изменений количества и продолжительности эпизодов преходящей ишемии миокарда не выявлено.

5. Во время волн жары у больных ишемической болезнью сердца в крови отмечен максимальный уровень фибриногена; обнаружена связь концентрации фибриногена с среднемесячной температурой воздуха (r=0,7);

также в периоды волн жары, по сравнению с теплым временем года, в наблюдаемой группе пациентов имело место повышение концентрации креатинина и снижение концентрации калия плазмы.

6. При дистанционной регистрации ЭКГ при среднесуточной температуре воздуха ниже -2°C и выше 21°C отмечено достоверное снижение показателей вариабельности ритма сердца pNN50 (на 81%, p0,0001), RMSSD (на 22%, p0,05), HF (на 36%, p0,01), характеризующих активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; при среднесуточной температуре воздуха выше 21°C обнаружено cнижение показателей LF (на 26%, p0,05) и LF/HF (28%, p0,05), отражающее ослабление чувствительности барорефлекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным стабильной ИБС целесообразно проведение дистанционного наблюдения кардиолога, включающего динамический контроль показателей ЭКГ, получаемых при регулярной самостоятельной регистрации пациентами, самоконтроль АД и пульса, опрос по телефону ежеквартально и при наступлении жары с коррекцией терапии и/или госпитализацией при выявлении показаний

2. В холодное время года и при наступлении волн жары больным стабильной ИБС целесообразно проведение контроля лабораторных анализов крови, ЭКГ-12 и ХМ-ЭКГ

3. Целесообразно создание при крупных профильных учреждениях специализированных центров дистанционного наблюдения за состоянием пациентов с ИБС

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпов Ю.А., Булкина О.С., Лопухова В.В., Козловская И.Л. // Влияние климатических и метеорологических факторов на течение ишемической болезни сердца. / Кардиологический вестник. 2013 (2): 41-48.

2. Козловская И.Л., Булкина О.С., Лопухова В.В., Чернова Н.А., Иванова О.В., Колмакова Т.Е., Карпов Ю.А. // Жара и сердечно-сосудистые заболевания (обзор эпидемиологических исследований). / Терапевтический архив. 2015 (9): 84-91.

3. Козловская И.Л., Булкина О.С., Лопухова В.В., Колмакова Т.Е., Карпов Ю.А., Старостин И.В., Бараташвили В.Л., Рубинштейн К.Г., Емелина С.В., Боровиков В.П. // Динамика госпитализаций больных с острым коронарным синдромом и показатели состояния атмосферы в Москве 2009-2012 гг. / Терапевтический архив. 2014 (12): 20-26.

4. Козловская И.Л., Булкина О.С., Лопухова В.В., Чернова Н.А., Иванова О.В., Колмакова Т. Е., Шубина А.Т., Фомичева О.А., Сорокин Е.В., Талицкий К.А., Старостин И.В., Буза В.В., Бязрова Ф.Ф., Лукошкова Е.В., Ермишкин В.В., Емелина С.В., Рубинштейн К.Г., Карпов Ю.А. // Влияние времени года и температуры воздуха на состояние пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. / Доктор.Ру. Кардиология. Терапия. 2016; 119 (2): 5 - 11.

5. Козловская И.Л., Булкина О.С, Лопухова В.В., Старостин И.В., Колмакова Т.Е., Карпов Ю.А., Рубинштейн К.Г., Емелина С.В. // Госпитализация по поводу острого коронарного синдрома в г. Москве в 2009-2012 гг.: анализ погодных факторов и сезонности. / Тезисы IX Национального конгресса терапевтов, 12-14 ноября 2014г, Москва, с. 89.

«АО "МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА" Отчет по внешнему аудиту в рамках специализированной аккредитации образовательной программы резидентуры 6R114200 "ПЕДИАТРИЯ" в АО "Медицинский университет Астана" 23-24 ноября 2015 г. 6R114200 "ПЕДИАТРИЯ" СОСТАВ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ Linas umskas Международный эксперт MD, DPH, PhD. »

«mini-doctor.com Инструкция Аевит капсулы мягкие №50 (10х5) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Аевит капсулы мягкие №50 (10х5) Действующее вещество: Комбинации витаминов Лекарственная форма: Капсул. »

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БАДРАК ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ВТОРИ. »

«Министерство здравоохранения республики беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 1 июля 2005 г. Регистрационный № 152–1204 способ вЫявления Гиперреактивности бронхов у больнЫх бронхиальноЙ астМоЙ Инструкция по применению Учреждения-разработчики: Могилевский областной против. »

2017 www.net.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Влияние изменения метеорологических факторов на состояние больных ишемической болезнью сердца Козловская Ирина Леонидовна

Козловская Ирина Леонидовна. Влияние изменения метеорологических факторов на состояние больных ишемической болезнью сердца: диссертация . кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Козловская Ирина Леонидовна;[Место защиты: ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017

Содержание к диссертации

Глава 1. Обзор литературы 13

1.1. Влияние времени года на течение ишемической болезни сердца 13

1.1.1. Сезонная динамика смертности от ССЗ, ИБС и ИМ, заболеваемости и летальности при ОКС. Основные тенденции 14

1.1.2. Данные о связи времени года с лабораторно-инструментальными характеристиками ИМ 18

1.1.3. Связь времени года с выраженностью симптомов ИБС 20

1.1.4. Факторы, ассоциированные с выраженностью сезонных изменений заболеваемости и смертности 20

1.2. Влияние температуры воздуха на течение ишемической болезни сердца 29

1.2.1. Влияние холода на течение ишемической болезни сердца 32

1.2.2. Влияние жары на течение ишемической болезни сердца 36

1.3. Влияние атмосферного давления и относительной влажности воздуха на течение ишемической болезни сердца 44

Глава 2. Материалы и методы 47

2.1. Материалы и методы ретроспективного анализа данных о госпитализациях в стационары г. москвы в 2009–2012 гг. по поводу острого коронарного синдрома 47

2.1.1. Материал исследования 47

2.1.2. Статистический анализ 48

2.2. Материалы и методы проспективного наблюдения за пациентами с хронической ишемической болезнью сердца 51

2.2.1. Критерии включения 51

2.2.2. Дизайн проспективного исследования 52

2.2.3. Статистический анализ 55

2.2.4. Методика анализа вариабельности ритма сердца при телеметрии ЭКГ и аппаратура, применявшаяся при регистрации и обработке ЭКГ 56

Глава 3. Результаты 61

3.1. Ретроспективный анализ данных о госпитализациях по поводу осторого коронарного синдрома 61

3.1.1. Метеорологическая обстановка в изучаемый период. Изучение погодных факторов 61

3.1.2. Xаpактepиcтика пациeнтoв, госпитализированных с диагнозом острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия в Mocкве в 2009–2012 гг 62

3.1.3. Связь числа гocпитализаций c диагнозом острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардии с метeopoлoгичеcкими фaктopами 66

3.2. Проспективное наблюдение за 100 пациентами с хронической ишемической болезнью сердца 72

3.2.1. Погодные условия за период наблюдения 73

3.2.2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 75

3.2.3. Сезонное распределение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и жалоб за период наблюдения 77

3.2.4. Результаты лабораторно-инструментального обследования 83

Глава 4. Обсуждение результатов 97

4.1. Связь числа госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома и самочувствия пациентов с ишемической болезнью сердца со временем года 97

4.2. Связь числа госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, а также самочувствия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с температурой воздуха 100

4.3. Связь динамики острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, а также самочувствия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с волнами жары и холода 100

4.4. Возможные причины ухудшения состояния пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистыми осложнениями в холодное время года и в жару 104

4.5. Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов, связанные с жарой 104

4.6. Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов, связанные с холодным временем года 107

Практические рекомендации 111

Список сокращений и условных обозначений 112

Список литературы 115

Введение к работе

Актуальность проблемы. Интерес к изучению влияния погоды на течение ССЗ значительно возрос после европейской волны жары в августе 2010г., когда смертность от болезней системы кровообращения в Москве возросла более, чем на 50%, преимущественно за счет ИБС [Ревич Б.А., 2011]. С учетом адаптации населения к климату своего региона, влияние погоды и сезона на течение ССЗ целесообразно изучать применительно к определенной местности.

Ранее в различных регионах было отмечено сезонное увеличение смертности от ИБС и количества случаев ОКС зимой и ее снижение летом

[Enquselassie F, et al., 1993; R A, еt al., 1999]. По результатам ряда

крупных исследований, наиболее значимым метеорологическим фактором для коронарной патологии является температура воздуха [Danet S., еt al., 1999;

Dilaveris P., еt al., 2006].

Уровень среднесуточной температуры воздуха, соответствующий минимальной сердечно-сосудистой и коронарной смертности в г. Москве, составляет 20С [Ревич Б.А., 2011]. Увеличение и снижение температуры воздуха относительно оптимального диапазона сопровождается увеличением смертности от ССЗ и ИБС. Волны холода и жары в г. Москве приводят к большему приросту смертности, по сравнению с отдельными холодными и жаркими днями. Понятия «холодный» и «жаркий» традиционно определяются через нижние и верхние перцентили многолетнего распределения среднесуточных, максимальных или минимальных значений температуры воздуха в данном регионе. Вместе с тем, имеющиеся данные о связи жары с заболеваемостью ОКС противоречивы: в различных исследованиях на фоне высокой температуры воздуха показаны как ее прирост, так и уменьшение (Ye X, 2012). В частности, достоверных данных об увеличении заболеваемости ОКС во время волн жары в Москве не было отмечено (Черешнев В.А. и др.,

Цель исследования. Изучить влияние изменения погодных факторов на частоту развития сосудистых осложнений и динамику ряда лабораторно-инструментальных показателей у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Проанализировать связь числа госпитализаций по скорой

медицинской помощи больных с диагнозом ОИМ и НС, проживающих в г. Москве, со временем года и изменением основных показателей состояния атмосферы.

Изучить частоту развития ССО у больных стабильной ИБС в зависимости от времени года и основных показателей состояния атмосферы и их изменений.

Выделить наиболее значимые показатели состояния атмосферы, влияющие на состояние больных стабильной ИБС.

Оценить связь динамики некоторых маркеров воспаления, показателей системы гемостаза и гемоконцентрации со временем года и изменением погодных факторов.

С помощью методов дистанционного контроля оценить связь состояния больных ИБС с возникновением экстремальных погодных условий и изменением метеорологических параметров.

Научная новизна. Впервые связь числа госпитализаций по поводу ОКС с показателями состояния атмосферы, а также волнами жары в различных группах по полу и возрасту изучена на территории всего московского региона; были выявлены наиболее неблагоприятные метеоусловия. По данным проспективного наблюдения, волны жары и холодное время года (ноябрь-март) оказались наиболее неблагоприятными периодами для больных стабильной ИБС. При сопоставлении показателей ВРС сердца у больных ИБС с среднесуточной температурой воздуха обнаружено статистически значимое

снижение pNN50, RMSSD, HF, отражающих активность ПНС, при

среднесуточной температуре воздуха +21С, а также снижение LF

и LF/HF, отражающих чувствительность барорефлекса, при среднесуточной температуре воздуха > +21С.

Практическая значимость работы. Предложен метод комплексного дистанционного контроля состояния пациентов с ИБС в различных погодных условиях. Для изучения связи динамики показателей ВРС со временем года и показателями состояния атмосферы предложен метод, основанный на самостоятельной регистрации и дистанционной передаче ЭКГ пациентами. Внедрение. Результаты были внедрены в научную и клиническую работу отдела ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, а также применяются в исследовании по созданию системы прогноза неблагоприятных погодных условий для людей, страдающих ССЗ в г. Москва ФГБУ «Гидрометцентр России».

Апробация диссертации состоялась 17 марта 2016 г. на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах,
рекомендованных ВАК, 1 тезисы. Материалы диссертации были

представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике и лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 2013г.) и на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной кардиологии» (Москва, 2014г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение), выводов, списка литературы, включающего 225 источников (37 отечественных и 183 зарубежных), 5 приложений. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерной верстки, содержит 20 таблиц и 23 рисунка.

Данные о связи времени года с лабораторно-инструментальными характеристиками ИМ

По данным Национального Регистра Инфаркта Миокарда США (Ornato JP, 1996) сезонная цикличность с максимумом зимой и минимумом летом характерна как для Q-, так и для неQ-образующего ИМ [70]. В исследовании, проведенном в Израиле (D Leibowitz, 2007), была проанализирована связь числа госпитализаций по поводу ОКСбпST (235 случаев) и ОКСспST (549 случаев) с сезоном. Сезонное распределение ОКСбпST с преимущественной заболеваемостью зимой (26% от общего числа ОКСбпST) оказалось статистически недостоверным, тогда как годовое распределение ОКСспST было достоверным, максимальное количество случаев ОКСспST было отмечено зимой (31% от общего числа ОКСспST) [71]. По данным, полученным в США (82 971 госпитализация в связи с ОКС в 276 ангиографических лабораторий страны с 2003 по 2008 гг.), напротив, только заболеваемость ОКСбпST (14 645 случаев) продемонстрировала достоверную сезонную динамику [72].

Kloner RA с соавторами (2001) проанализировали две базы данных: MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size), проводившегося до внедрения тромболизиса в клиническую практику, и TIMI-4 (Thrombolysis in Myocardial Infarction-4), в котором изучалась эффективность применения тромболитической терапии [73]. Основные характеристики пациентов, а также локализация ИМ и осложнения в обоих исследованиях в различные сезоны были одинаковыми. Размер ИМ, определенный по площади под кривой зависимости концентрации КФК-МВ от времени, был минимален летом в MILIS и TIMI-4, максимальные размеры ИМ в исследовании MILIS приходились на весну, а в исследовании TIMI-4 на зиму, различия были достоверными. Возможно, таким образом сказались сезонные изменения в системе гемостаза и, как следствие, в эффективности тромболизиса. У пациентов, которым в остром периоде ОКС проводилось эндоваскулярное лечение, по наблюдению авторов из Нидерландов (De Luca G, 2005, 1548 пациентов), размеры инфаркта миокарда не коррелировали со временем года [74]. В исследовании, проведенном в Израиле и включившем данные о 1462 госпитализациях в блок интенсивной терапии по поводу ОКС с 1982 по 1986 гг., изучалась связь локализации ИМ со временем года (по данным ЭКГ и ЭХО-КГ) [75]. Достоверных различий выявлено не было. Оказалось, что инфаркт миокарда в бассейне левой коронарной артерии имел место чаще, чем в бассейне правой коронарной артерии в течение всего года, однако зимой это соотношение было максимальным, осенью – минимальным, с выраженной циклической тенденцией. Это наблюдение авторы объяснили большей выраженностью вегетативных парасимпатических влияний на ПКА, по сравнению с ЛКА, и, как следствие, ее большей защищенностью.

Можно предположить, что время года играет некую роль не только в развитии ИМ, но и его осложнений. Isik T с соавторами (2013) наблюдали 1096 пациентов, которым в 2003– 2008гг выполнялась экстренная ТБКА со стентированием по поводу ОКСспST [76]. Из них у 86 человек имел место острый тромбоз стента, причем распределение острого тромбоза имело статистически достоверно сезонный характер с максимальным количеством случаев зимой.

В литературе есть данные, свидетельствующие о большем риске фибрилляции желудочков на фоне ИМ зимой [77]. Так, американскими учеными был проведен эксперимент, моделирующий острую коронарную окклюзию у собак путем перевязывания ствола левой коронарной артерии (ЛКА). В исследование было включено 184 животных. Эксперимент проводился четырехкратно: зимой, весной, летом и осенью. У 48 животных развились желудочковые тахиаритмии, приведшие к летальному исходу, причем 46 из них (42%) пришлись на зиму и только 2% на лето. Выжившим животным было проведено электрофизиологическое исследование (ЭФИ), по результатам которого устойчивая мономорфная желудочковая тахиаритмия зимой была индуцирована в большем количестве случаев, чем летом. Возможно, связь желудочковых нарушений ритма сердца на фоне острой окклюзии со временем года объясняется сезонными изменениями концентрации катехоламинов. 1.1.3. Связь времени года с выраженностью симптомов ИБС

Выраженность симптомов стабильной ИБС также зависит от времени года. Известно, что приступы стенокардии возникают в холодное время года чаще и при меньших нагрузках, по сравнению с летом. Так, по данным Фоминой Н.В. с соавторами (2003), наблюдавших 52 пациента с признаками преходящей ишемии миокарда, ишемическая динамика ЭКГ по данным ХМ-ЭКГ была более длительной и возникала при меньшей ЧСС у больных с безболевой формой осенью, а у больных со стенокардией – зимой [78]. По данным J. Erikssen и K. Rodahl (1979), проводивших велоэргометрию 1835 здоровым мужчинам в Норвегии, толерантность к физическим нагрузкам у здорового человека также подвержена сезонным изменениям: уровень мощности при ВЭМ летом был достоверно больше и достигался при меньшей ЧСС, по сравнению с осенью [79].

Динамика числа обращений к терапевту по поводу впервые выявленной ИБС и стенокардии напряжения, по результатам исследования, включившего данные пяти клиник общей практики в Лондоне (обслуживаемое население – около 40 тыс. чел., 644 случая) за период 1993–1997гг, также имела выраженную сезонную составляющую с максимальным количеством случаев в январе [80]. По наблюдению S.Hajat и A.Haines, изучавших связь низких температур с обращаемостью к врачам общей практики в Лондоне, количество консультаций по поводу сердечно-сосудистой патологии (первичных и повторных) также было максимальным зимой и минимальным летом [81].

Материалы и методы проспективного наблюдения за пациентами с хронической ишемической болезнью сердца

Статистическая обработка данных производилась с помощью статистического пакета STATISTICA 13. Достоверность различий дихотомических показателей оценивался с помощью Q-критерия Кохрена. Распределение небинарных показателей оценивалось на предмет сферичности критерием Моучли. При значении критерия Моучли менее 0,05 достоверность динамики изучаемых показателей по визитам оценивалась методом дисперсионного анализа повторных измерений Фишера, при значении критерия Моучли 0,05 – с помощью непараметрического дисперсионного анализа Фридмана. При сопоставлении парных измерений с непараметрическим распределением применялся тест Вилкоксона. Уровень значимости был принят 0,05. Данные о показателях, имеющих параметрическое распределение, представлены в виде среднее±стандартное отклонение или среднее [ДИ -95%; ДИ +95%]. Данные о показателях с непараметрическим распределением представлены в виде медианы (Мe) и перцентилей [25; 75] и диаграмм размаха. Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Из анализа были исключены данные, полученные на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний. Также в анализ не принимались показатели системы гемостаза у пациентов, которым в ходе исследования по клиническим показания были назначены антикоагулянты, и показатели ХМ-ЭКГ и дистанционного мониторирования (ЧСС, аритмические события, временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца) у пациентов, которым проводилась коррекция ритм-урежающей и антиаритмической терапии.

Методика анализа вариабельности ритма сердца при телеметрии ЭКГ и аппаратура, применявшаяся при регистрации и обработке ЭКГ

Регистрация ЭКГ (в одном отведении, аналогичном V5) проводилась пациентами самостоятельно, в домашних условиях, за 2 часа до еды, в состоянии покоя, лежа, на фоне произвольного дыхания, в течение 30 мин дважды в неделю в фиксированные дни и часы (по средам и пятницам), а также по просьбе врача при возникновении экстремальных погодных условий и в случае ухудшения самочувствия. Таким образом, предполагается, что съемка ЭКГ всей группой осуществлялась в одно и то же время. Курение в течение 2 часов до регистрации ЭКГ исключалось. Перед началом регистрации ЭКГ проводилось измерение АД.

Система телемониторирования состояла из компактного регистратора AATOS (Финляндия, Mega Electronics), смартфона и сервера (см. Рисунок 4.). ЭКГ с регистратора поступает на смартфон по каналу связи Bluetooth, а затем посредством GPRS/3G-связи – на сервер.

В дальнейшем из полученных записей для анализа показателей вариабельности ритма сердца были отобраны стационарные участки продолжительностью не менее 3 мин, в которых количество эпизодов нарушений ритма сердца составляло не более 10% от общего числа зарегистрированных кардиоциклов (экстрасистолы или пробежки учащения ритма до 5 комплексов). Рисунок 4. Дистанционный регистратор ААТОС ЭКГ – MT-WBAUSB-1-ECG Учитывая значительное снижение ВРС у людей пожилого возраста, и особенно, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также относительно большой период квантования в приборах AATOS, 4 мс, для повышения точности определения длительностей последовательных RR интервалов положение верхушки R-зубца каждого QRS комплекса рассчитывали методом полиномиальной интерполяции (Рисунок 5, 6) [190]. На рисунках вертикальные шкалы показывают величину сигнала ЭКГ в мВ (1) и длительности последовательных RR интервалов в мс (2 и 3), горизонтальные шкалы – текущее время от начала записи в секундах (2 и 3) и в формате мм:сс, с указанием секунд с точностью до 10 мс.

Xаpактepиcтика пациeнтoв, госпитализированных с диагнозом острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия в Mocкве в 2009–2012 гг

С целью исключения вклада сезонной цикличности был проведен поиск наиболее значимых метеофакторов отдельно для каждого времени года. При этом в большинстве случаев нaибoлее знaчимым фaктopoм oкaзaлaсь температура воздуха (p 0,05). Летом также выявлена статистически значимая связь числa гoспитaлизaций мужчин с диагнозом ОИМ с межсуточными перепадами температуры: мaксимaльнoe число случаев соответствует повышению и снижению сpеднесyтoчнoй темпеpaтуpы летoм в течение oднoгo дня нa 4–6 C (p 0,01). Осeнью oтмечaeтся oтpицaтельнaя связь числa гoспитaлизaций мyжчин с ypoвнем сpенесyтoчнoгo aтмoсфеpнoгo дaвления (p=0,043), см. Таблицу 7.

Также были рассмотрены отдельные дисперсионные модели для каждой группы по полу и возрасту, включившие, помимо показателей состояния атмосферы, сезон и день недели. Наиболее значимой, по-прежнему, остается среднесуточная температура воздуха, в отдельных группах заметен эффект динамических изменений температуры и атмосферного давления (см. Приложение В).

Связь среднесуточной температуры воздуха и ее максимальных значений в течение суток с числом госпитализаций в связи с ОИМ и НС отрицательная: чем теплее, тем меньше госпитализированных пациентов. Если корреляция коронарных событий с температурой воздуха существует на всем диапазоне ее значений, то связь числа госпитализаций по поводу ОИМ с перепадами температуры и давления в Москве становится достоверной только тогда, когда они принимают крайние значения, наиболее высокие и наиболее низкие (Рисунок 9). Умеренные изменения погоды не вызывают значимого роста числа госпитализаций. Потепление на 6 С и более, по сравнению с предшествующим днем, сопрвождается значимым ростом показателей госпитализации среди мужчин старше 70 лет; похолодание не приводит к подобным результатам. Число женщин в возрасте старше 50 лет, госпитализированных с ОИМ, значимо увеличивалось при резком снижении атмосферного давления на 14,5гПа в течение суток и более, а также при его повышении на 8 гПа и более; в большей степени зависимость от изменений атмосферного давления выражена у более пожилых женщин.

В ходе исследования также были ихучены тенденции, характеризующие связь абсолютных значений атмосферного давления и относительной влажности воздуха с числом госпитализаций по поводу ОКС. Их значение для создания прогностических моделей невелико, учитывая слабую корреляцию при многофакторном анализе. Характер связи V-, или U-образный (см. Рисунок 10): существует диапазон значений метеофактора, соответствующий минимальному числу госпитализаций; повышение или снижение его уровня относительно «оптимального» приводит к росту числа случаев ОКС. Оптимальный уровень максимального атмосферного давления в течения суток составил 995–1004 гПа, среднесуточного атмосферного давления – 982–992 гПа. В наибольшей степени тенденции, связанные с уровнем атмосферного давления, проявляются через 8–10 дней от начала воздействия.

Температурная кривая госпитализаций с дoгoспитaльнo yстaнoвлeнным диaгнoзoм ОИМ и НС (гpaфическoе изoбpaжение связи сpеднесуточной темпеpaтypы воздуха с клиническими сoбьrтиями) пpедстaвленa нa pис. 11. B диaпaзoне пoлoжительных темпеpaтуp выявлена отрицательная связь среднесуточной температуры воздуха и коронарных событий (Р 0,0001). B диaпaзoне oтpицaтeльныx тeмпepaтyp кopoнapные oслoжнeния вoзникaли дoстoвеpнo чaщe и не зависели oт темпеpaтypы вoздyxa.

Наибольшая корреляция температурного фактора с развитием ОИМ отмечается в группах мужчин 51–70 лет и жещин старше 70 лет, с развитием НС – в группах мужчин и женщин 51–70 лет. Действие температуры воздуха максимально реализуется на 3–5-й день (Таблица 8).

При дисперсионном анализе тмечается связь между числом госпитализаций с диагнозом ОИМ и НС как с тепловыми, так и с холодовыми волнами. Лаги, соответсвующие минимальным значениям р-уровня, мы определили как лаги волн: - для ИМ: жара – 2-й, холод – 5-й день; - для НС: жара – 9-й, холод – 6-й день. Результаты обобщены в Таблице 9. Красным цветом обозначен эффект увеличения числа госпитализаций, зеленым – его уменьшения.

Наиболее показательные графики временных рядов среднесуточной температуры воздуха и динамики госпитализаций с диагнозом ОИМ и НС во время волн жары и холода представлены в Приложении Г.

Важно учитывать, что ввиду относительно небольшой продолжительности исследуемого периода полностью исключить влияние сезонного фактора не представляется возможным. Обращает внимание, что наибольшая разница между средним выборки после волны жары и до нее, а также наибольшая достоверность этого различия, отмечены для второй волны жары, в августе 2010 г. Эта волна была не только самой продолжительной, но самой поздней в сезоне.

Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов, связанные с жарой

Гемоконцентрация и форменные элементы крови. При однофакторном анализе в холодное время года отмечались более высокие уровни большинства показателей клинического анализа крови, по сравнению с теплым полугодием: лейкоцитов, гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, тромбокрита, моноцитов, лимфоцитов, базофилов, эозинофилов. В теплое время года отмечается тенденция к увеличению числа эритроцитов. Рисунок 21. Сезонная динамика коэффициента анизотропии эритроцитов

Однако при многофакторном анализе связь с сезоном подтвердилась в отношении меньшего числа показателей: гематокрита (42,8 [ДИ 95% 41.7; 43.9] в холодное время года в сравнении с 42,6 [ДИ 95% 41.6; 43.5] в теплое, р 0.005); гемоглобина (15,3 [ДИ 95% 13.9; 16.6] г/л и 14,5 [ДИ 95% 14.0; 15.0] г/л, соответственно, p=0.006); тромбокрита (0,19 [0,17; 0,23] в холодное и 0,18 [0,15; 0,21] в теплое время года, р=0,01). Различия по уровню тромбокрита в холодном и теплом полугодии были статистически достоверными также в группе мужчин, пациентов в возрасте 60–65 лет, пациентов, не отягощенных сахарным диабетом (р 0,05). Значимой зависимости количества тромбоцитов от времени года и погодных условий в данной работе выявить не удалось, однако ширина распределения тромбоцитов была достоверно больше во время жары в июле 2014 г., по сравнению с остальными теплыми сезонами: 20,4 [Cl 95% 18.42; 22.38] в период жары в июле 2014 г. в сравнении с 18,1 [Cl 95% 17.1; 19.5] летом 2013 г. и 19,94 [Cl 95% 15,27; 21,61] летом 2015 г. при уровне p=0.02, Рисунок 21.

Функция почек и электролиты (Рисунок 22). В соответствии с полученными данными, уровень креатинина крови у пациентов со стабильной ИБС в теплое время года значимо выше, чем в холодное, 77 [70,8; 88,8] мкмоль/л и 74 [69,6; 81,2] мкмоль/л, соответственно (р=0,04). При сопоставлении двух теплых периодов 2013 и 2015 гг. с волной жары в июле 2014 г. уровень креатинина во время волны жары 2014 г. оказался значимо выше: 76,8 [72.0; 87.0] мкмоль/л в сравнении с 71,3 [67.2; 78.3] мкмоль/л (p 0.005). Указанные различия были достоверны также в группах пациентов, отягощенных и не отягощенных стенокардией и нарушениями углеводного обмена (р 0,02), причем у неотягощенных сезонная динамика уровня креатинина крови была выражена больше, как по амплитуде, так и по показателям значимости.

Концентрация натрия во время аномальной жары достоверно выше, по сравнению с умеренным летом 2013 и 2015 гг. (142,6 [138,0; 149,0] в сопоставлении с 141,6 [136,0; 147,0] ммоль/л, р 0.005). Сезонные отличия по концентрации натрия между холодным и теплым полугодиями выражены в меньшей степени (р=0,04).

Во время аномальной жары отмечается статистически значимое снижение уровня калия: 4,4 [4.2; 4.6] ммоль/л умеренным летом 2013 и 2015 гг. в сравнении с 4,1 [4,0; 4,2] ммоль/л жарким летом 2014 г.(р=0,035). Интересно, что у троих пациентов, у которых жарким летом 2014 г. развился первый пароксизм ФП, летний уровень калия действительно был ниже зимнего:1) 4,9 – 4,1ммоль/л; 2) 4,4 – 4,2 ммоль/л; 3) 4,1 – 3,7 ммоль/л зимой и летом, соответственно.

Динамика концентрации ионов калия отрицательно связана с динамикой креатинина (r= -0.30), однако данная тенденция не достигает критериев значимости (р=0,06). Концентрация ионов хлора обратно пропорциональна концентрации креатинина (r=-0.4, p=0.04): в холодное время года уровень хлора плазмы составляет 105,2 [104.0; 106.3] ммоль/л, максимально 109,3 ммоль/л, в теплое время года – 101,7 [100,7; 102,5] ммоль/л, в жару – 100 [99,0; 101,0] ммоль/л, минимально – 98,0 ммоль/л. Снижение концентрации хлора плазмы в пределах нормальных значений статистически достоверно во всех изучаемых группах пациентов (p 0.01), но в наибольшей степени выражено у пациентов с нарушениями углеводного обмена (р 0.0005).