Погода в Санкт-Петербурге | Pogoda78.ru

Влияние космической погоды на психофизиологическое состояние здоровых людей и больных ИБС

Влияние "космической погоды" на психофизиологическое состояние здоровых людей и больных ИБС

Изучение психофизиологических характеристик здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца в период низкой активности Солнца. Основные методы оценки психофизиологического состояния с помощью психологических методик теста Люшера и опросника САН.

Подобные документы

Оценка распространенности высокого уровня липопротеида (а) у больных ишемической болезнью сердца и в группе здоровых лиц. Анализ возможности медикаментозной коррекции высокого уровня у больных ишемической болезнью сердца с помощью никотиновой кислоты.

автореферат, добавлен 08.01.2018

Влияние ишемического поражения сердца на функциональное состояние механизмов вегетативной регуляции сердца. Сравнение динамики выраженности колебаний частоты сокращений сердца по отношению к ее среднему уровню у больных ИБС и практически здоровых лиц.

автореферат, добавлен 29.12.2017

Различия в коагуляционной активности крови у больных со стабильной и нестабильной стенокардией. Коэффициенты, характеризующие состояние системы гемостаза и агрегационной активности форменных элементов крови в бассейне коронарного русла по показателям.

автореферат, добавлен 01.05.2018

Изучение реагирования здоровых и больных лиц на изменение внутренней и внешней среды организма. Анализ влияния эмоционально-негативных факторов на возникновение кардиоваскулярной патологии. Психодиагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

автореферат, добавлен 06.08.2018

Состояние микрососудов у курящих здоровых молодых людей и больных ишемической болезни сердца, в сравнении с некурящими. Динамика изменения микроциркуляторного русла (МЦР) в ответ на выкуривание сигареты. Реакция МЦР на пробу с аэрозолем нитроглицерина.

автореферат, добавлен 19.06.2018

Уровень факторов ангиогенеза в крови у здоровых лиц и у больных ишемической болезнью сердца. Сопоставление содержания факторов ангиогенеза в крови с тяжестью поражения коронарных артерий. Влияние медикаментозного лечения на динамику факторов ангиогенеза.

автореферат, добавлен 02.09.2018

Оценка характера дебюта ишемической болезни сердца и возраст развития инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Показатели липидного спектра сыворотки крови, особенности ремоделирования сердца у больных ишемической болезнью сердца.

автореферат, добавлен 18.09.2018

Изучение распространенности депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца. Неблагоприятные последствия влияния депрессии. Определение показаний для назначения антидепрессантов в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца.

статья, добавлен 29.12.2019

Кардиореабилитация больных с ишемической болезнью сердца. Использование теста с шестиминутной ходьбой для количественной оценки хронической сердечной недостаточности и эффективности лечения. Корреляция длины дистанции с пиком потребления кислорода.

статья, добавлен 19.04.2015

Изучение динамики психоэмоциональных характеристик (включая проявления астении, тревожности и психопатологической симптоматики) у больных ишемической болезнью сердца в период пребывания в кардиологическом стационаре в связи с коронарным шунтированием.

Ишемическая болезнь сердца

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире. По данным исследователей, в Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 8 раз выше, чем во Франции, и составляет примерно 58% от общей структуры смертности. Ежегодно от сердечно-сосудистых в нашей стране умирает более 1,2 миллиона человек, в то время как в Европе чуть более 300 тыс. Ведущая роль в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) – 35%. Если так продолжится и далее, то население России к 2030 году составит примерно 85 млн. Это пугающие цифры. Но ситуацию изменить можно и нужно, если каждый из нас будет знать о ней. «Знаешь – вооружен» - говорили древние.

Строение и функция сердца, коронарные артерии

Чтобы разобраться в ИБС, давайте для начала рассмотрим то, что поражает ИБС – наше сердце.

Сердце это полый мышечный орган, состоящий из четырех камер: 2-х предсердий и 2-х желудочков. По размерам оно равно сжатому кулаку и находится в грудной клетке сразу за грудиной. Масса сердца примерно равна 1/175 -1/200 от массы тела и составляет от 200 до 400 граммов.

Условно можно поделить сердце на две половины: левую и правую. В левой половине (это левое предсердие и левый желудочек) течет артериальная кровь, богатая кислородом, от легких ко всеми органам и тканям организма. Миокард, т.е. мышца сердца, левого желудочка очень мощный и способен переносить высокие нагрузки. Между левым предсердием и левым желудочком находится митральный клапан, состоящий из 2-х створок. Левый желудочек открывается в аорту через аортальный (он имеет 3 створки) клапан. В основании аортального клапана со стороны аорты находятся устья коронарных или венечных артерий сердца.

Правая половина, состоящая также из предсердия и желудочка, прокачивает венозную кровь, бедную кислородом и богатую углекислым газом от всех органов и тканей организма к легким. Между правым предсердием и желудочком находится трикуспидальный, т.е. трехстворчатый клапан, а желудочек от легочной артерии отделяет одноименный клапан, клапан легочной артерии.

Сердце находится в сердечной сумке, выполняющая амортизирующую функцию. В сердечной сумке находится жидкость, которая смазывает сердце и предотвращает трение. Ее объем может достигать в норме 50 мл.

Работает сердце по одному и единственному закону «Всё или ничего». Его работа совершается циклически. Перед началом сокращения сердце находится в расслабленном состоянии и пассивно заполняется кровью. Затем сокращаются предсердия и досылают в желудочки дополнительную порцию крови. После этого предсердия расслабляются.

Затем наступает фаза систолы, т.е. сокращения желудочков и кровь выбрасывается в аорту к органам и в легочную артерию к легким. После мощного сокращения желудочки расслабляются и наступает фаза диастолы.

Сердце сокращается благодаря одному уникальному свойству. Оно называется автоматизм, т.е. это способность самостоятельно создавать нервные импульсы и под их воздействием сокращаться. Такой особенности нет ни в одном органе. Генерирует эти импульсы особый участок сердца, находящийся в правом предсердии, так называемый водитель ритма. От него импульсы идут по сложной проводящей системе к миокарду.

Как мы уже говорили выше, сердце кровоснабжается за счет коронарных артерий, левой и правой, которые заполняются кровью только в фазу диастолы. Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Когда коронарные артерии проходимы сердце работает адекватно и не устает. Если артерии поражены атеросклерозом и из-за этого узкие, то миокард не может работать на полную мощность, ему не хватает кислорода, и из-за этого начинаются биохимические, а потом и тканевые изменения, развивается ИБС.

Как выглядят коронарные артерии?

Коронарные артерии состоят из трех оболочек, с различным строением (рисунок).

От аорты отходят две крупные коронарные артерии ― правая и левая. Левая главная коронарная артерия имеет две крупные ветви:

• Передняя нисходящая артерия, которая доставляет кровь к передней и передне-боковой стенке левого желудочка (рисунок) и к бóльшей части стенки, разделяющей изнутри два желудочка ежжелудочковая перегородка ― на рисунке не представлена);
• Огибающая артерия, которая проходит между левым предсердием и желудочком и доставляет кровь к боковой стенке левого желудочка. Реже огибающая артерия снабжает кровью верхнюю и заднюю часть левого желудочка

Правая коронарная артерия доставляет кровь к правому желудочку, к нижней и задней стенке левого желудочка.

Что такое коллатерали?

Основные коронарные артерии ветвятся на более мелкие кровеносные сосуды, которые образуют сеть по всему миокарду. Эти маленькие по диаметру кровеносные сосуды называются коллатералями. Если сердце здорово, роль коллатеральных артерий в снабжении миокарда кровью не значительна. При нарушении коронарного кровотока, вызванного препятствием в просвете коронарной артерии, коллатерали помогают увеличить приток крови к миокарду. Именно благодаря этим маленьким «запасным» сосудам размер поражения миокарда при прекращении коронарного кровотока в какой-нибудь основной коронарной артерии меньше, чем мог бы быть.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока в коронарных артериях. Именно поэтому в медицинской практике нередко используют термин коронарная болезнь сердца.

Какие симптомы бывают при ишемической болезни сердца?

Обычно у людей, страдающих ишемической болезнью, симптомы появляются после 50-ти лет. Они возникают только при физической нагрузке. Типичными проявлениями болезни являются:

• боль по середине грудной клетки (стенокардия);
• чувство нехватки воздуха и затрудненный вдох;
• остановка кровообращения из-за слишком частых сокращений сердца (300 и более в минуту). Это часто бывает первым и последним проявлением болезни.

Некоторые больные, страдающие ишемической болезнью сердца, не испытывают никаких болей и чувства нехватки воздуха даже во время инфаркта миокарда.

Для того чтобы узнать вероятность развития инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет, используйте специальный инструмент: «Узнай свой риск»

Как узнать есть ли у вас ишемическая болезнь сердца?

Обратитесь за помощью к кардиологу. Доктор задаст вам вопросы, которые помогут выявить симптомы и факторы риска болезни. Чем больше у человека факторов риска, тем более вероятно наличие болезни. Влияние большинства факторов риска можно уменьшить, предупредив тем самым развитие болезни и возникновение ее осложнений. К таким факторам риска относятся курение, высокий уровень холестерина и артериального давления, сахарный диабет.

Кроме того, доктор осмотрит вас и назначит специальные методы обследования, которые помогут подтвердить или опровергнуть наличие у вас болезни. К таким методам относятся: регистрация электрокардиограммы в покое и при ступенчатом повышении физической нагрузки (стресс-тест), рентгенография грудной клетки, биохимический анализ крови (с определением уровня холестерина и глюкозы крови). Если ваш доктор по результатам беседы, осмотра, полученных анализов и проведенных инструментальных методов обследования заподозрит тяжелое поражение коронарных артерий, требующее операции, вам назначат проведение коронарографии. В зависимости от состояния ваших коронарных артерий и количества пораженных сосудов, в качестве лечения, помимо лекарственных препаратов, вам предложат либо ангиопластику, либо аортокоронарное шунтирование. Если же вы обратились к доктору вовремя, вам назначат лекарственные препараты, помогающие уменьшить влияние факторов риска, улучшить качество жизни и предотвратить развитие инфаркта миокарда и других осложнений:

• статины для снижение уровня холестерина;
• бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента для снижения артериального давления;
• аспирин для предупреждения образования сгустков крови;
• нитраты для облегчения прекращения боли при приступе стенокардии

Помните, что успех лечения во многом зависит от вашего стиля жизни:

• не курите. Это самое важное. У некурящих людей риск развития инфаркта миокарда и смерти значительно ниже, чем у курильщиков;
• питайтесь продуктами с низким содержанием холестерина;
• регулярно, каждый день в течение 30 минут занимайтесь физической нагрузкой (ходьба в среднем темпе);
• снижайте уровень ваших стрессов.

В разделе стиль жизнь даны подробные рекомендации по каждому пункту.

Что еще нужно делать?

• регулярно посещайте кардиолога. Доктор будет следить за вашими факторами риска, лечением и будет вносить изменения по мере необходимости;
• регулярно принимайте назначенные вам лекарственные препараты в дозах предписанных врачом. Не изменяйте свое лечение, не посоветовавшись с доктором;
• если доктор назначил вам нитроглицерин для снятия болей при стенокардии, всегда носите его с собой;
• сообщайте вашему доктору обо всех эпизодах болей за грудиной, если они возникнут вновь;
• измените свой стиль жизни в соответствии с данными рекомендациями.

Коронарные артерии и атеросклероз

У людей, имеющих предрасположенность, в стенках коронарных артерий накапливается холестерин и другие жиры, которые образуют атеросклеротическую бляшку (рисунок).

Почему атеросклероз является проблемой для коронарных артерий?

Здоровая коронарная артерия похожа на резиновую трубку. Она гладкая и гибкая и кровь течет по ней свободно. Если организму потребуется больше кислорода, на пример, во время физической нагрузке, здоровая коронарная артерия растянется и к сердцу поступит больше крови. Если коронарная артерия поражается атеросклерозом, она становится похожа на засоренную трубу. Атеросклеротическая бляшка суживает артерию и делает ее жесткой. Это приводит к ограничению притока крови к миокарду. Когда сердце начинает работать сильнее, такая артерия не может расслабиться и доставить больше крови и кислорода к миокарду. Если атеросклеротическая бляшка такая большая, что полностью перекрывает просвет артерии или эта бляшка разрывается и образуется сгусток крови, перекрывающий просвет артерии, то к миокарду не поступает кровь и его участок умирает.

Ишемическая болезнь сердца у женщин

У женщин риск развития ишемической болезни сердца возрастает в 2―3 раза после менопаузы. В этот период увеличивается уровень холестерина и повышается артериальное давление. Причины данного явления не совсем понятны. У женщин, страдающих ишемической болезнью сердца, проявления заболевания иногда отличается от симптомов болезни у мужчин. Так помимо типичной боли женщины могут испытывать одышку, изжогу, тошноту или слабость. У женщин инфаркт миокарда чаще развивается во время психического стресса или сильного страха, во время сна, в то время как «мужской» инфаркт миокарда часто возникает во время физической нагрузки.

Как женщине предупредить развитие ишемической болезни сердца?

Обратитесь к кардиологу. Доктор даст вам рекомендации по изменению стиля жизни, назначит лекарственные препараты. Кроме того, обратитесь к гинекологу для выяснения необходимости заместительной гормональной терапии после менопаузы.

Как нужно изменить стиль жизни?

• прекратите курить и избегайте мест, где курят другие люди;
• ежедневно в течение 30-ти минут прогуливайтесь в среднем темпе;
• ограничьте потребление насыщенных жиров до 10% рациона, холестерина до 300 мг/день;
• поддерживайте индекс массы тела в пределах 18,5―24,9 кг/м 2 и объем талии в пределах 88 см;
• если вы уже болеете ишемической болезнью сердца, следите за проявлениями депрессии
• потребляйте умеренное количество алкоголя, если вы не употребляете алкоголь, не начинайте;
• придерживайтесь специальной диеты для уменьшения уровня артериального давления
• если, несмотря на изменение стиля жизни уровень артериального давления выше 139/89 мм рт. ст. ― обратитесь к кардиологу.

Какие лекарственные препараты нужно принимать?

Не предпринимайте никаких действий, не посоветовавшись с врачом!

• при промежуточном и высоком риске ишемической болезни сердца нужно соблюдать диету и принимать статины для снижения уровня холестерина;
• если у вас есть сахарный диабет, каждые 2―3 месяца проверяйте уровень гликированного гемоглобина. Он должен быть менее 7%;
• если у вас высокий риск развития ишемической болезни сердца, ежедневно принимайте аспирин в низких дозах;
• если вы переносили инфаркт миокарда или у вас стенокардия, принимайте бета―блокаторы;
• если у вас высокий риск инфаркта миокарда, есть сахарный диабет или сердечная недостаточность, принимайте ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Данный препарат снижает артериальное давление и уменьшает нагрузку на ваше сердце;
• Если вы не переносите ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, данный препарат можно заменить на блокаторы ангиотензина II.

Заместительная гормональная терапия и ишемическая болезнь сердца

Комбинация эстрогенов и прогестинов или только эстрогены не рекомендуются для предупреждения ишемической болезни сердца женщинам в период менопаузы. Хотя заместительная гормональная терапия не предупреждает развитие ишемической болезни сердца после менопаузы, некоторые женщины принимают данные препараты для уменьшения симптомов менопаузы. Большинство докторов рекомендуют взвесить все за и против приема таких препаратов. Прежде чем принимать гормональные препараты посоветуйтесь с гинекологом.

Симптомы ишемической болезни сердца

ИБС является самой обширной патологией сердца и насчитывает множество ее форм.

Начнем по порядку.

1. Внезапная сердечная или коронарная смерть – это самая тяжелая из всех форм ИБС. Она характеризуется высокой летальностью. Смерть наступает почти что мгновенно или в ближайшие 6 часов от начала приступа выраженной боли за грудиной, но обычно в течение часа. Причинами такой сердечной катастрофы являются разного рода аритмии, полная закупорка коронарных артерий, выраженная электрическая нестабильность миокарда. Провоцирующим фактором является прием алкоголя. Как правило, пациенты даже не знают о наличии у них ИБС, но имеют множество факторов риска.
2. Инфаркт миокарда. Грозная и нередко инвалидизирующая форма ИБС. При инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь не надолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Прием нитропрепаратов не помогает. Участок сердечной мышцы, лишенный питания, омертвевает, теряет прочность, эластичность и способность сокращаться. А здоровая часть сердца продолжает работать с максимальным напряжением и, сокращаясь, может разорвать омертвевший участок. Не случайно в просторечии инфаркт именуется разрывом сердца! Стоит только в этом состоянии человеку предпринять хоть малейшее физическое усилие, как он оказывается на грани гибели. Таким образом, смысл лечения состоит в том, чтобы место разрыва зарубцевалось и сердце получило возможность нормально работать и дальше. Это достигается как с помощью медикаментов, так и с помощью специально подобранных физических упражнений.
3. Стенокардия. У пациента появляется боль или дискомфорт за грудиной, в левой половине грудной клетки, тяжесть и чувство давления в области сердца – как будто положили что-то тяжелое на грудь. В старину говорили, у человека «грудная жаба». Боль может быть различной по характеру: давящая, сжимающая, колющая. Она может отдавать (иррадиировать) в левую руку, под левую лопатку, нижнюю челюсть, область желудка и сопровождаться появлением выраженной слабости, холодного пота, чувства страха смерти. Иногда при нагрузке возникает не боль, а чувство нехватки воздуха, проходящее в покое. Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться. В связи с этим стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин», - после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.
4. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Еще одна форма ИБС. Она насчитывает большое количество различных видов. В их основе лежит нарушение проведения импульса по проводящей системе сердца. Проявляется она ощущениями перебоев в работе сердца, чувством «замирания», «клокотания» в груди. Нарушения сердечного ритма и проводимости могут возникать под влиянием эндокринных, обменных нарушений, при интоксикациях и лекарственных воздействиях. В ряде случаев аритмии могут возникать при структурных изменениях проводящей системе сердца и заболеваний миокарда.
5. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность проявляется неспособностью сердца обеспечивать достаточным поступлением крови к органам за счет снижения сократительной активности. В основу сердечной недостаточности лежит нарушение сократительной функции миокарда как из-за его гибели при инфаркте, так и при нарушении ритма и проводимости сердца. В любом случае сердце сокращается неадекватно и функция его неудовлетворительная. Проявляется сердечная недостаточность одышкой, слабостью при нагрузках и в покое, отеками ног, увеличением печени и набухании шейных вен. Врач может услышать хрипы в легких.

Факторы развития ишемической болезни сердца

Факторы риска – это особенности , которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.

В развитии ИБС играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми или модифицируемыми , на которые не можем – неустранимыми или немодифицируемыми .

1. Немодифицируемые. Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность. Так, мужчины более подвержены развитию ИБС, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным «защитным» действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается. После 55 лет частота развития ИБС у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение заболеваний сердца и сосудов с возрастом. Кроме того, как уже отмечалось, на заболеваемость влияет раса: жители Европы, а точнее проживающие в Скандинавских странах, страдают ИБС и артериальной гипертонией в несколько раз чаще, чем лица негроидной расы. Раннее развитие ИБС часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.
2. Модифицируемые. Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой. Так, снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска ИБС. И так перечислим их.

• Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. Каковы же причины избыточного веса? В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.
• Курение – один из наиболее важных факторов развития ИБС. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина.В среднем курениеукорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
• Важным фактором риска ИБС является сахарный диабет. При наличии диабета риск ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с диабетом.
• Эмоциональный стресс может играть роль в развитии ИБС, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.
• Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.
• Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
• Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии – важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений ИБС.
• метаболический синдром.
• Стрессы.

Метаболический синдром

Метаболический синдром - это патологический процесс, способствующий увеличению заболеваемости сахарным диабетом и болезнями, в основе которых лежит атеросклероз - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт.

Обязательным признаком метаболического синдрома является наличие абдоминального ожирения (окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин) в сочетании как минимум с двумя из следующих показателей:

• повышение уровня триглицеридов крови более 1,7 ммоль/л;
• снижение липопротеидов высокой плотности менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин;
• повышение артериального давления: систолического более 130 мм рт.ст. или диастолического более 85 мм рт.ст.;
• повышение глюкозы крови венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет II типа.

Профилактика ишемической болезни сердца

Вся профилактика Ишемической Болезни Сердца сводится к простому правилу «И.Б.С.».

И. Избавляемся от курения.
Б. Больше двигаемся.
С. Следим за весом.

И. Избавляемся от курения
Курение – один из наиболее важных факторов развития ИБС, особенно, если оно комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет.

Изменения заключаются в уменьшении времени свертываемости крови и увеличении ее плотности, увеличении способности тромбоцитов склеиваться и снижении их жизнеспособности. У курильщиков повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, способствуя повышению артериального давления.
У курящих людей риск инфаркта миокарда выше в 2 раза, а риск внезапной смерти в 4 раза, чем у некурящих. При выкуривании пачки сигарет в день смертность увеличивается на 100%, по сравнению с некурящими того же возраста, а смертность от ИБС – на 200%.
Связь курения с заболеваниями сердца дозозависима, то есть чем больше сигарет вы выкуриваете, тем выше риск ИБС.
Курение сигарет с низким уровнем смолы и никотина или курение трубки не обеспечивает снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пассивное курение (когда курят рядом с Вами) также повышает риск смерти от ИБС. Было установлено, что пассивное курение увеличивает частоту коронарной болезни на 25% среди лиц, работающих в коллективе курильщиков.

Б. Больше двигаемся.
Гиподинамию или недостаточную физическую активность, по праву, называют болезнью ХХI века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде.
Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта. Полезно заниматься физическими упражнениями по 30-45 минут не менее трех раз в неделю. Физическую нагрузку следует увеличивать постепенно.

С. Следим за весом.
Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. У человека с нормальным весом до 50% жировых запасов залегают непосредственно под кожей. Важным критерием здоровья считается соотношение жировых тканей и мышечной массы. В лишенных жира мышцах процесс обмена веществ протекает в 17-25 раз активнее, чем в жировых отложениях.
Расположение жировых отложений во многом определяется полом человека: у женщин жир откладывается преимущественно на бедрах и ягодицах, а у мужчин – вокруг талии в области живота: такое брюшко еще называют «комок нервов».
Ожирение является одним из факторов риска ИБС. При избыточной массе тела увеличивается частота сердечных сокращений в покое, которая повышает потребность сердца в кислороде и питательных веществах. Кроме того, у лиц с ожирением, как правило, имеется нарушение обмена жиров: высокий уровень холестерина и других липидов. Среди лиц с избыточной массой тела значительно чаще встречаются артериальная гипертония, сахарный диабет, которые, в свою очередь, также являются факторами риска ИБС.

Каковы же причины избыточного веса?

1. В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи.
2. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип, при котором жировая клетчатка накапливается преимущественно в области живота. Этот тип ожирения можно распознать по окружности талии (>94 см у мужчин и >80 см у женщин).

Что же делать при выявлении избыточной массы тела? Программа эффективного снижения веса основывается на оздоровлении питания и повышении физической активности. Более действенным и физиологичным являются динамические нагрузки, например ходьба. Пищевой режим должен основываться на продуктах с низким содержанием жиров и углеводов, богатыми растительными белками, микроэлементами, клетчаткой. Кроме того, необходимо уменьшить количество потребляемой пищи.

Небольшие колебания веса в течение недели совершенно естественны. Например, женщины в период менструации могут прибавить в весе до двух килограммов за счет накопления воды в тканях.

Осложнения ишемичской болезни сердца

Осложнения ИБС подчиняются следующему мнемоническому правилу «И.Б.С.».

И. Инфаркт миокарда.
Б. Блокады и аритмии сердца.
С. Сердечная недостаточность.

Инфаркт миокарда

Итак, об инфаркте. Инфаркт миокарда это одно из осложнений ИБС. Чаще всего инфаркт поражает людей, страдающих от недостатка двигательной активности на фоне психоэмоциональной перегрузки. Но «бич ХХ века» может сразить и людей с хорошей физической подготовкой, даже молодых.
Сердце представляет собой мускулистый мешок, который как насос перегоняет через себя кровь. Но сама сердечная мышца снабжается кислородом через кровеносные сосуды, подходящие к ней снаружи. И вот, в результате различных причин, какая-то часть этих сосудов поражается атеросклерозом и не может уже пропускать достаточно крови. Возникает ишемическая болезнь сердца. При инфаркте миокарда кровоснабжение части сердечной мышцы прекращается внезапно и полностью из-за полной закупорки коронарной артерии. Обычно к этому приводит развитие тромба на атеросклеротической бляшке, реже – спазм коронарной артерии. Участок сердечной мышцы, лишенный питания, погибает. По латыни мертвая ткань – это инфаркт.

Каковы признаки инфаркта миокарда?
При инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь не надолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха.
Длительные боли в области сердца, которые продолжаются свыше 20-30 минут и не проходят после приема нитроглицерина, могут быть признаком развития инфаркта миокарда. Обратитесь в “03”.
Инфаркт миокарда очень опасное для жизни состояние. Лечение инфаркта миокарда должно производиться только в стационаре. Госпитализация больного должна производиться только бригадой “скорой помощи”.

Блокады и аритмии сердца

Наше сердце работает по одному единственному закону: «Все или ничего». Работать оно должно с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Если ниже 60, то это брадикардия, если частота сердечных сокращений превышает 90, в таком случае говорят о тахикардии. И конечно, от того как оно работает зависит наше самочувствие. Нарушение работы сердца проявляется в виде блокад и аритмий. Главным их механизмом является электрическая нестабильность клеток сердечной мышцы.

В основе блокад лежит принцип разрыва связи, это как телефонная линия: если провод не поврежден, то связь будет, если есть разрыв, то поговорить не удастся. Но сердце является весьма успешным «связистом», и в случае разрыва связи, оно находит обходные пути проведения сигнала благодаря развитой проводящей системе. И в итоге мышца сердца продолжает сокращаться даже при «разрыве некоторых линий передач», а доктора снимая электрокардиограмму, регистрируют блокаду.
С аритмиями немного по-другому. Там тоже есть «разрыв на лини», но сигнал отражается от «места разрыва» и начинает непрерывно циркулировать. Это вызывает хаотичные сокращения сердечной мышцы, что отражается на общей ее работе, вызывая гемодинамические нарушения (падает артериальное давление, возникает головокружение и прочие симптомы). Вот почему аритмии более опасны, чем блокады.

1. Ощущение сердцебиения и перебоев в груди;
2. Очень быстрое биение сердца или медленное биение сердца;
3. Иногда боли в груди;
4. Одышка;
5. Головокружение;
6. Потеря сознания или ощущение, близкое к нему;

Терапия блокад и аритмий включает в себя хирургический и терапевтический способы. Хирургический это установка искусственных водителей ритма или электрокардиостимуляторов. Терапевтический: при помощи различных групп препаратов, называемых антиаритмиками, и электроимпульсная терапия. Показания и противопоказания во всех случаях определяет только врач.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность - это состояние, при котором нарушена способность сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их потребностями, что, чаще всего, является следствием ИБС. В результате поражения сердечная мышца, ослабевает и не может удовлетворительно выполнять свою насосную функцию, в результате чего снижается кровоснабжение организма.

Сердечную недостаточность часто характеризуют в зависимости от выраженности клинических симптомов. В последние годы получила международное признание классификация, оценивающая тяжесть сердечной недостаточности, разработанная Нью-Йоркской ассоциацией сердца. Легкую, умеренную, тяжелую сердечную недостаточность различают в зависимости от выраженности симптомов, в первую очередь одышки:

• I функциональный класс: только достаточно сильные нагрузки провоцируют возникновение слабости, сердцебиения, одышки;
• II функциональный класс: умеренное ограничение физических нагрузок; выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку, приступы стенокардии;
• III функциональный класс: выраженное ограничение физических нагрузок; комфортно только в состоянии покоя; при минимальной физической нагрузке – слабость, одышка, сердцебиение, боли за грудиной;
• IV функциональный класс: неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности появляются в покое.

Немедикаментозная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов и тем самым на повышение качества жизни больных с умеренной или тяжелой сердечной недостаточностью. К основным мероприятиям относится нормализация массы тела, лечение гипертонической болезни, сахарного диабета, прекращение приема алкоголя, ограничение потребления поваренной соли и жидкости, борьба с гиперлипидемией.
Научные исследования последних десятилетий показали, что умеренные физические тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью снижают выраженность симптомов сердечной недостаточности, но физическая нагрузка должна быть обязательно дозированной и проводиться под контролем и наблюдением врача.
Но, несмотря на прогресс медикаментозной терапии сердечной недостаточности, в настоящее время проблема лечения этого тяжелого состояния, к сожалению, далека от разрешения. За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффективности лекарств, применяемых при сердечной недостаточности.
Если раньше ведущими препаратами были сердечные гликозиды и мочегонные препараты, то в настоящее время наиболее перспективными являются ингибиторы АПФ, которые улучшают симптоматику, увеличивают физическую работоспособность и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью, поэтому назначение их считается обязательным во всех случаях сердечной недостаточности, независимо от возраста больного.
И последнее: в настоящее время считается, что важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью, помимо адекватного медицинского лечения, является тактика ведения больного, предусматривающая регулярную и постоянную (без перерывов) длительную терапию под строгим врачебным контролем.

Как выявить стенокардию без дополнительных обследований

Необходимо оценить клинические проявления болезни (жалобы). Болевые ощущения при стенокардии обладают следующими особенностями:

• характер болевых ощущений: ощущение сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной;
• их локализацию и иррадиацию: болевые ощущения концентрируются в области грудины, часто боль иррадиирует по внутренней поверхности левой руки, в левое плечо, лопатку, шею. Реже боли "отдают" в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота;
• продолжительность боли: болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут;
• условия возникновения болевого приступа: начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице;
• факторы, облегчающие и/или купирующие боли: уменьшение или исчезновение болевых ощущений происходит практически сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема нитроглицерина под язык.

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Два из вышеперечисленных признаков.

Лабораторные исследования при ишемической болезни сердца

Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:

• общего холестерина;
• холестерина липопротеинов высокой плотности;
• холестерина липопротеинов низкой плотности;
• триглицеридов;
• гемоглобина;
• глюкозы;
• АСТ и АЛТ.

Диагностика ишемической болезни сердца

К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

,
• проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
• эхокардиография,
• коронарография.

Примечание. При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Коронарография

Коронарография (или коронарная ангиография) – метод диагностики состояния коронарного русла. Она позволяет определить локализацию и степень сужения коронарных артерий.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии > 50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50%.

Помимо локализации поражения и его степени, при коронарографии могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика.

Абсолютных противопоказаний для проведения коронарографии в настоящее время не существует.

Основные задачи коронарографии:

• уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования (электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой и другие);
• определение возможности восстановления адекватного кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда и характера вмешательства – аортокоронарное шунтирование или ангиопластика со стентированием коронарных сосудов.

Коронарография проводится для решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда в следующих случаях:

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Профессор Терентьев Владимир Петрович,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Собин Сергей Викторович — Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Реабилитации, т. е. восстановительной терапии, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, целью которой является возможно более полное восстановление трудо­способности больных, в СССР уделялось серьезное внима­ние с давних пор. Еще в 30-е годы Г. Ф. Лангом были сформулированы основные принципы восстановительной терапии кардиологических больных. Применительно к ле­чению больных с сердечной недостаточностью Г. Ф. Ланг выделил три этапа.

На первом этапе, по его мнению, до­стигается восстановление компенсации с помощью меди­каментозных средств, диеты и покоя. Второй этап преду­сматривает возможно большее повышение работоспособ­ности сердца или, вернее, всего аппарата кровообращения посредством физических методов лечения — гимнастики, массажа, лечебной физкультуры, а также бальнеотерапевтических и климатических воздействий.

Реабилитация больных. Третий этап ле­чения, согласно Г. Ф. Лангу, практически сводится к установлению и проведению под врачебным контролем трудового и бытового режима, соответствующего состоя­нию больного и функциональной способности его сердеч­но-сосудистой системы.

Можно видеть, что выдвинутые Г. Ф. Лангом принципы сохраняют свое значение и в настоящее время. Важным следует считать также предложение Г. Ф. Ланга диффе­ренцировать понятия восстановление работоспособности и трудоспособности, подразумевая под первой способность к работе вообще, а под второй — способность больного вы­полнять работу по своей профессии. В соответствии с эти­ми положениями, которые по существу вытекали из самой Практики советского здравоохранения, в СССР складывалась и развивалась система восстановительного лечения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для эффективного решения указанной задачи в нашей стране созданы благоприятные условия: неуклонно расширяется сеть больниц и поликлиник, совершенствуются методы функциональной диагностики и лечения, развивается и принимает все более совершенные формы санаторно-ку­рортное дело, улучшается трудовая экспертиза и трудо­устройство больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, к тому времени, когда в зарубежной медицине нашел широкое применение термин «реабили­тация» применительно к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Советском Союзе уже были разработаны теоретические основы и практические пути восстанови­тельного лечения этих больных. Не случайно видный аме­риканский кардиолог Raab неоднократно обращал внима­ние на то, что ежегодно 5 млн. американцев вынуждены выезжать за пределы своей страны в центры здоровья, в то время как в СССР к услугам граждан предоставлены тысячи санаториев и курортов, где они проходят один из важных этапов реабилитации (Raab, 1962,1963)

Реабилитация больных. Появившийся впервые в 1956 г. на страницах советской медицинской печати термин «реабилитация» в отношении лиц с заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы явился скорее лингвистической новинкой.

Следует, однако, сказать, что в последние годы в нашей стране значительно возрос интерес к проблеме восстано­вительного лечения кардиологических больных. Ведутся серьезные исследования по научному обоснованию прин­ципов, критериев и методов восстановительного лечения больных на различных этапах реабилитации, осуществля­ется объединение в единую систему различных учрежде­ний, принимающих участие в восстановительной терапии кардиологических больных, создаются центры реабили­тации.

Большое внимание к проблеме восстановительного лече­ния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями дик­туется многими обстоятельствами, среди которых неук­лонный рост числа больных этими заболеваниями являет­ся одним из наиболее существенных. В нашей стране, как и в других экономически развитых странах, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место сре­ди причин инвалидности.

В. А. Нестеров и В. А. Якобашвили (1969) сообщают, что в 1964 г. в Краснодаре атеросклероз коронарных артерий и инфаркт миокарда были самыми частыми при­чинами инвалидности среди всех сердечно-сосудистых за­болеваний, составляя 69,5—84,3 случая на 10000 населе­ния.

Сердечно-сосудистые заболевания являются в большин­стве своем уделом людей среднего и пожилого возраста, составляющих значительную часть населения. Если же принять во внимание, что за последние годы обнаружи­вается выраженный сдвиг заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в сторону более молодого возрас­та, то необходимость успешного решения задач, связанных с проблемой реабилитаций, становится еще более очевид­ной.

Реабилитация больных. Успехи, достигнутые в лечении больных с острым ин­фарктом миокарда, позволили уменьшить летальность при инфаркте миокарда приблизительно в 2 раза.

В связи с этим заметно увеличилось число лиц, перенесших ин­фаркт миокарда и в то же самое время утративших трудо­способность. Согласно Pell и D’Alonzo (1964), около 75% лиц, перенесших первый инфаркт миокарда, на протяже­нии ближайших 5 лет остаются в живых. К этой катего­рии относятся чаще люди, находящиеся в наиболее про­дуктивном и творческом возрасте, наделенные большим жизненным и профессиональным опытом, приносящие неоценимую пользу обществу.

По материалам ЦИЭТИН (1970), основанным на анали­зе 364 случаев инфаркта миокарда, 51% больных были в возрасте 50—59 лет, 29% — в возрасте 40—49 лет, 9% — в возрасте 30—39 лет. Отмечена значительная разница в возрасте по группам инвалидности: среди ограниченно трудоспособных лиц в возрасте 40—49 лет было 35,5% в возрасте 30—39 лет — 16,8 % , это почти в 3 раза больше, чем в группе нетрудоспособных.

Уход больных из активной трудовой жизни сопряжен с немалым ущербом для государства, в какой бы сфере профессиональной деятельности они до этого ни труди­лись. Проиллюстрируем это положение данными Helander (1970), отражающими величину ущерба, причиняемого национальной продукции в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь идет, в частности, о шведском городе Альвсборге с населением 375000 чел., где в 1963 г. было 2657 больных и им выплачивалась пенсия по нетрудоспо­собности в среднем за 90 дней. Соответствующими рас­четами установлено, что из-за нетрудоспособности упомя­нутых больных было потеряно около 2,5% национального дохода. Если бы эти больные были трудоспособны, то они смогли бы в 1970 г. дать продукцию на 125 млн. амери­канских долларов.

Реабилитация больных. Когда речь идет о людях более старших возрастных групп, то и здесь проблема реабилитации имеет не мень­шее значение, в частности ее социальный и семейный ас­пекты.

Хотя в этих случаях восстановительное лечение не всегда преследует цель возвращения больного к трудовой деятельности, тем не менее успешное восстановление у та­ких больных способности к самообслуживанию, возмож­ности справляться с повседневными бытовыми делами об­легчает положение других членов семьи и позволяет $м вернуться к работе.

Сказанным, безусловно, не исчерпывается огромная значимость реабилитации в комплексе мер борьбы с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями и их последствиями. Многообразие и сложность этого раздела сердечно-сосуди­стой патологии заставляют автора остановиться на харак­теристике лишь некоторых аспектов этой проблемы.

Прежде всего следует коснуться содержания понятия реабилитации. Согласно определению ВОЗ (1965), реаби­литация, или восстановительное лечение, представляет собой совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушения­ми в результате болезни такого физического, психическо­го и социального состояния, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.

Реабилитация больных. К медицинским аспектам относятся вопросы ран ней диагностики и своевременной госпитализации боль­ных, возможно раннего применения патогенетической те­рапии и пр.

физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает все возможные меро­приятия по восстановлению физической работоспособнос­ти, что достигается своевременной и адекватной активи­зацией больных, применением лечебной физкультуры, а также проведением постепенно нарастающих по интенсив­ности физических тренировок в течение более или менее продолжительного периода времени.

Важное значение имеет психологический (или психический) аспект проблемы, который предусмат­ривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обу­словленным ею изменением материального и социального положения больного.

Профессиональный и социально-эконо­мический аспекты затрагивают вопросы приспособле­ния больного к соответствующему виду труда по специ­альности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность к материальному самообеспечению в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономи­ческий аспекты реабилитации относятся к области, свя­занной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоот­ношением больного и общества, больного и членов его семьи и т. д.

Реабилитация больных. Существует нечеткость в определении и трактовке раз­личных этапов реабилитации.

Нередко различные аспек­ты реабилитации смешиваются с ее этапами, нет единства в понимании начала сроков реабилитации.

Прежде всего следует подчеркнуть, что мысль о реаби­литации должна быть в центре внимания врача уже со времени его первого контакта с больным. При этом долж­ны учитываться физиологические, психологические, кли­нические, социально-экономические проблемы, которые выдвигает перед больным возникшее у него заболевание. Реабилитацию необходимо рассматривать как неотъемле­мую часть медицинского лечения, которое представляет собой совокупность органически связанных между собой терапевтических мероприятий. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности боль­ных ИБС, является одним из разделов общей проблемы реабилитации, требующей от медицинских работников и общества принятия всех возможных мер, которые позво­лили бы вернуть человека, временно ставшего инвалидом, к производительному труду.

До последнего времени фазы реабилитации понимались разными авторами различно, не было общепринятой клас­сификации. Е. И. Чазов (1970), Askanas (1968) различают больничный и послебольничный этапы. Послебольничный этап складывается из: а) санаторного, б) поликлиническо­го, в) по месту работы. Этим этапам соответствуют: 1) пе­риод стабилизации (консолидации инфаркта миокарда под влиянием раннего и комплексного лечения в условиях стационара); 2) период мобилизации, преимущественно продолжающийся в санаторных условиях и имеющий целью выявление и наибольшее развитие компенсаторных возможностей организма; 3) период реактивации, связан­ной с возвращением больного к профессиональной деятель­ности (Е. И. Чазов, 1970; Konig, 1969).

Реабилитация больных. Существуют и другие классификации, которые в настоя­щее время имеют лишь историческое значение.

Для при­мера можно сослаться на определение этапов реабилита­ций, которые дают Rulli и Venerando (1968). Авторы выделяют три этапа, первый из которых состоит в опре­делении состояния больного, второй — в приспособлении его к новым условиям и третий — включение его в работу, если это совместимо с фактической трудоспособностью больного.

Подобное представление об этапах реабилитации явля­ется малоприемлемым для клиницистов. Недостатком яв­ляется то, что реабилитация по этой классификации вы­ступает чем-то самостоятельным, в отрыве от лечебного процесса, являющегося одним из непременных условий успешного восстановления трудоспособности.

С клинической точки зрения наиболее приемлемой и удобной является классификация фаз реабилитации боль­ных инфарктом миокарда, предложенная Комитетом экс­пертов ВОЗ (1968), по которой различают: 1) больничную фазу, начинающуюся с момента поступления больного в стационар; 2) фазу реконвалесценции (выздоровления); программа этой фазы выполняется в центрах реабилита­ции или, в крайнем случае, дома под наблюдением специа­листов; в эту фазу происходит выздоровление больного; 3) фазу постконвалесценции (поддерживающую), эта фаза длится всю остальную часть жизни больного и про­водится при длительном диспансерном наблюдении.

Реабилитация больных. Знание физиологи­ческих основ реабилитации является одним из узловых вопросов в этой проблеме, определяющих правильную ори­ентацию врачей в оценке работоспособности и трудоспо­собности больных и адекватный контроль за проведением реабилитационных мероприятий.

Как, каким образом и в какой мере физическая нагруз­ка (работа) или другой вид нагрузки влияет на сердечно­сосудистую систему больного, каковы механизмы, обеспе­чивающие адаптацию больного к физической или другой нагрузке, каковы пути наиболее эффективного использования сохранившихся у больного функциональных резервов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и других систем организма, — вот далеко неполный перечень вопросов, относящийся к физиологиче­ским основам реабилитации, В силу большой значимости данного аспекта проблемы считаем необходимым охарак­теризовать его более подробно.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В настоящее время на основании данных клинических и эпидемиологических исследований сложилось мнение, что достаточная физическая активность может быть одним из реальных средств профилактики ИБС. Кроме того, ус­тановлено, что улучшение механической функции повреж­денного миокарда, в частности при коронарной недоста­точности, и соответственно повышение физической актив­ности в целом играют важную роль в комплексе мероприя­тий по реабилитации больных ИБС и в предупреждении рецидивов заболевания (Hellerstein, 1969).

В этом положении заключена по существу главная цель, которую преследуют исследования по физиологическим аспектам реабилитации при ИБС.

Реабилитация больных. Она сводится к изуче­нию эффектов физической нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Мы полностью разделяем точку зрения Varnauskas (1969), состоящую в том, что независимо от методов вос­становительного лечения и связанных с ними физиологи­ческих механизмов адаптация системы кровообращения к физической (мускульной) работе, с одной стороны, за­нимает центральное положение в оценке эффекта восста­новительного лечения, а с другой — сама регулярная фи­зическая нагрузка (тренировка) рассматривается как цен­ное средство реабилитации больных.

В связи с этим существенно знать, какой тип физиче­ской нагрузки при этом используется, чем характеризуют­ся адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, в том числе в условиях пред­шествующей физической тренировки, каковы принципи­альные различия в адаптационных реакциях между здоро­выми людьми и больными. При этом должны учитываться изменения, происходящие со стороны дыхательной и мы­шечной систем, нервной системы и некоторых видов обме­на веществ.

В литературе термин «физическое напряжение» обычно употребляется по отношению к ритмическому или динамическому мышечному напряжению. В связи с этим разли­чают работу мышц статическую с преимущественным изометрическим мышечным сокращением и динамическую с преимущественным изотоническим сокращением. Физио­логические сходства и различия между ними выражаются в том, что мышечное сокращение сопровождается в том и в другом случае расширением кровеносных сосудов, од­нако при ритмическом сокращении происходит увеличение кровотока по дилятированным сосудам.

Реабилитация больных. При статическом (изометрическом) сокращении дилятированные сосуды подвергаются компрессии сократившейся мышцей, что приводит к уменьшению кровотока в них.

Следует, одна­ко, сказать, что при динамическом сокращении также про­исходит механическая компрессия сосудов, но она носит преходящий (ритмический) характер, тогда как при ста­тическом сокращении компрессионные экстраваскулярные воздействия на сосуды обусловливают постоянное сниже­ние кровотока по ним.

Дифференциация видов мышечного сокращения основа­на на особенностях кинетики окислительных метаболиче­ских процессов в тканях и находится в соответствии с пре­имущественно анаэробным, аэробным или смешанным типами тканевого дыхания.

Анаэробный тип дыхания обычно имеется при напря­женной и кратковременной физической работе, в условиях которой происходит значительное сокращение кислород­ной задолженности. Последняя компенсируется во время отдыха.

Аэробный тип дыхания характерен для работы, выпол­няемой в течение длительного времени без больших фи­зических усилий. В этих условиях достигается равновесие между потребностями, доставкой и потреблением кислоро­да. Такое относительно стабильное состояние именуется в литературе как steady state.

Реабилитация больных. В обычных условиях физи­ческой активности у человека имеет место сочетание упо­мянутых видов работы с различными уровнями кислород­ной задолженности, т. о. идет речь о работе, темп и интенсивность которой может меняться, но может и оста­ваться на уровне steady state.

Согласно имеющимся наб­людениям, центральный сердечно-сосудистый ответ на мышечное сокращение, умеренное по силе и но доходящее до степени утомления, сводится лишь к локальному изме­нению кровотока. В условиях же утомления мышцы сердечно-сосудистые реакции характеризуются драматическим повышением систолического и диастолического системного артериального давления. При этом частота сердечных со­кращений и ударный выброс умеренно увеличиваются (Andersen, 1970).

Мы намеренно привели эти данные, заимствованные из работ Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), так как считаем, что они имеют определенное значение для практических мероприятий по реабилитации в смысле вы­бора наиболее рациональных форм и степеней физической тренировки больных и оценки их реакции на физическую нагрузку.

В качестве критериев оценки функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы, в том числе в условиях физической нагрузки, в настоящее время используются следующие показатели: ударный объем крови и число сер­дечных сокращений, высота артериального давления и ве­личина периферического сосудистого сопротивления, артерио-венозная разница по кислороду и распределение периферического тока крови.

Реабилитация больных. Между тем для более глу­бокой характеристики функционального состояния орга­низма, его резервных и компенсаторных возможностей наряду с исследованиями основных гемодинамических сдвигов не менее важным следует считать изучение кислород­ного режима.

Изучение функционального состояния этих систем позволяет полу­чить более полное представление об участии кардиальных и экстракардиальных факторов в механизмах адаптации организма сердечного больного к физической нагрузке.

Необходимость изучения различных показателей, харак­теризующих функцию сердечно-сосудистой системы и ды­хания, вытекает из основного назначения системы крово­обращения. Оно состоит в создании адекватного кровотока через капилляры, который обеспечивает необходимый уро­вень тканевого обмена. Этот механизм лежит в основе приспособления периферического кровообращения к мета­болическим потребностям тканей.

Исследования показали, что у всех здоровых при физи­ческой нагрузке происходит увеличение сердечного индек­са в среднем на 63% (с колебаниями от 0,7 до 2,3 л/м 2 ) исходного уровня. У обследованных больных прирост ми­нутного объема оказался неадекватным. Сердечный выброс был более инертным у боль­ных с митральным стенозом и атеросклеротическим кар­диосклерозом (в среднем он увеличился на 25 и 22% соот­ветственно), у 2 больных с выраженным постинфарктным кардиосклерозом этот показатель даже незначительно снизился. При этих заболеваниях, особенно при митраль­ном стенозе, отмечены наиболее низкие показатели сердечного выброса и в условиях покоя. Подобные же резуль­таты были получены и в других исследованиях.

Реабилитация больных. Можно допустить, что понижение сердечного выброса при митральном стенозе связано с ограничением притока крови вследствие развития второго барьера, депонирова­ния крови у некоторых больных.

При атеросклеротическом кар­диосклерозе выброс уменьшен, вероятно, вследствие понижения сократительной способности миокарда, умень­шения коронарного резерва и, возможно, существований разгрузочных рефлексов на миокард. К аналогичным вы­водам приходят и другие авторы (А. С. Смётнев и И. И. Сивков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Donald, 1959; Chapman и Fraser, 1954;: Harvey е. а., 1962). Определенное значение в уменьшении сердечного индекса, видимо, имеет и мерцательная аритмия, которая была зарегистрирована у 8 больных с митральным стено­зом и у 4 — с кардиосклерозом.

Очевидно, указанные механизмы приобретают еще боль­шее значение при этих заболеваниях в условиях физиче­ской нагрузки.

Для сопоставления приведем показатели сердечного ин­декса у больных гипертонической болезнью, с легочным сердцем и недостаточностью аортальных клапанов. У всех этих больных исходные показатели были либо в пределах величин, свойственных здоровым лицам, либо превышали их. Это касалось, в частности, больных с легочным сердцем и больных с недостаточностью аортальных клапанов. При физической нагрузке у всех больных наблюдалось значи­тельное увеличение показателей сердечного индекса: на 54% — при легочном сердце, на 53% — при гипертониче­ской болезни и на 38% — при аортальной недостаточности.

Реабилитация больных. Значительное увеличение сердечного выброса при физиче­ской нагрузке у больных гипертонической болезнью, не­видимому, обусловлено гипертрофией левого желудочка и связанной с ней гиперфункцией миокарда.

Вместе с тем при легочном сердце существуют механиз­мы ограничивающие приток крови к сердцу, в частности вдутригрудное давление. Его увеличение даже в покое мо­жет достигнуть значительных величин, а при физической нагрузке оно повышается еще больше, что и приводит к ограничению притока крови к сердцу. По-видимому, если бы этот фактор отсутствовал, следовало ожидать еще боль­шего прироста минутного объема у больных с легочным сердцем.

Что касается больных с аортальной недостаточностью, то; несмотря на сравнительно высокий показатель сердеч­ного индекса в покое, при физической нагрузке его при­рост составлял лишь 38 % исходного уровня, т. е. был значительно меньше, чем у здоровых. Это может указы­вать на то, что механизмы, обеспечивающие нормальный уровень кровотока в условиях покоя (большой диастоли­ческий объем, гипертрофия и гиперфункция миокарда), не способны поддержать минутный объем у этих больных на адекватном уровне при физической нагрузке.

Анализ данных об изменении сердечного индекса пока­зывает, что увеличение минутного объема крови при фи­зической нагрузке у здоровых людей происходит и за счет увеличения ударного объема. У больных с заболеваниями сердца сердечный выброс увеличивается в основном за счет учащения сердечных сокращений. Более того, у ряда больных при физической нагрузке уменьшался систоличе­ский объем вследствие уменьшения диастолического на­полнения сердца из-за резкой тахикардии.

Реабилитация больных. Следовательно, характерной особенностью гемодинамики у сердечных больных и при ИБС без признаков или с начальными признаками сердечной недостаточности является неадекватный рост сердечного выброса, реали­зуемый в основном только за счет учащения сердечных сокращений.

Уменьшение минутного объема крови в покое и неадек­ватное его повышение при физической нагрузке могут компенсироваться за счет мобилизации различных систем, в частности дыхательных ресурсов (увеличение объема вентиляции, поглощения кислорода и т. д.). С этой точки зрения представляет интерес изучение кислородного ре­жима и вентиляции под влиянием физической нагрузки. В результате этих исследований, проведенных с использованием аппарата «Белау», нам удалось выявить опреде­ленные различия в показателях газообмена и легочной вентиляции у различных групп больных.

Минутный объем дыхания (МОД) в покое был несколь­ко выше у больных, чем у здоровых, а его прирост значи­тельно превышал показатель в контроле. Этот факт сви­детельствует о компенсаторной реакции аппарата дыхания при заболеваниях сердца, когда прирост минутного объема крови становится неадекватным степени физической на­грузки. Так, МОД увеличился у здоровых лиц на 70%, при митральном стенозе — на 105 %, аортальном пороке — на 90%, гипертонической болезни — на 90%, атеросклеро­тическом кардиосклерозе — на 95% и при легочном серд­це — на 70%.

Различия в изменениях МОД особенно зна­чительны у больных митральным стенозом и атеросклеро­тическим кардиосклерозом, у которых уже в условиях покоя отношение МОД к минутному объему крови значи­тельно больше, чем у здоровых. Однако следует учесть, что повышение объема вентиляции дается дорогой ценой и требует дополнительной затраты энергии.

Реабилитация больных. Так, если у здоровых увеличение объема вентиляции в 2 раза сопро­вождается повышением работы дыхания также примерно в 2 раза, то у больных с заболеваниями сердца прирост работы дыхания значительно выше.

У больных физическая нагрузка сопровождается увели­чением поглощения кислорода, но вследствие снижения ре­зервных и адаптационных способностей аппарата кровооб­ращения это увеличение происходит в восстановительном периоде, тогда как во время физической нагрузки потреб­ление кислорода ниже, чем у здоровых. Таким образом, отношение количества потребленного кислорода во время нагрузки к уровню его в восстановительном периоде (ко­эффициент восстановления — КВ) снижается, причем по-разному у различных больных. В контрольной группе ко­эффициент восстановления был равен 1,88, при митраль­ном стенозе — 1,19, при атеросклеротическом кардиоскле­розе— 1,08, при аортальном пороке —1,65, при гиперто­нической болезни — 1,58.

Если сопоставить эти показатели с результатами гемодинамических исследований, то можно отчет­ливо видеть, что они находятся в полном соответствии с особенностями гемодинамики у больных этих групп. На­пример, при митральном стенозе и атеросклеротическом кардиосклерозе, как мы уже указывали, отмечались наибо­лее низкие показатели сердечного выброса в покое и при физической нагрузке. Естественно, что и кислородная за­долженность у этих больных оказалась выше.

Энергетические затраты организма более полно характе­ризуются показателями расхода кислорода на единицу ра­боты и показателем эффективности труда (ЭТ — отношение выполненной работы к расходу энер­гии). Эти показатели характеризуют экономичность труда.

Реабилитация больных. В контрольной группе показатель равен 1,99 мл/кгм, а ЭТ — 23,79%.

У больных эти показатели су­щественно менялись: при митральном стенозе 2,27 мл/кгм и 20,32% соответственно, при атеросклеротическом кар­диосклерозе 2,28 мл/кгм и 20,76%, при аортальном пороке 2,41 мл/кгм и 20,02%, при гипертонической болезни 2,46 мл/кгм и 19,80%, при легочном сердце 2,45 мл/кгм и 20,44% соответственно.

Увеличение потребления кислорода на единицу работы и уменьшение эффективности труда могут свидетельство­вать о том, что выполнение работы у больных потребовало значительно большего напряжения прежде всего сердеч­но-сосудистой системы, чем у здоровых.

Приведенные данные, основанные на сравнительном изучении ряда показателей гемодинамики и кислородного режима у здоровых и сердечных больных, указывают на существенные отклонения исследованных показателей у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно четко выявляемые с помощью физической нагрузки. Эти откло­нения резко выражены, в частности, у больных ИБС (ко­ронарным атеросклерозом III стадии по классификации A. Л. Мясникова) и у больных с митральным стенозом. Результаты этих исследований позволяют признать, что среди механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к физической нагрузке, наряду с кардиальными опреде­ленную роль играют экстракардиальные факторы.

Реабилитация больных. Послед­ние как бы компенсируют имеющиеся нарушения в функ­циональном состоянии сердечно-сосудистой системы, глав­ным образом за счет мобилизации дыхательных резервов.

Выявленное нами соответствие изменений показателей, характеризующих кислородный режим и легочную венти­ляцию, с гемодинамическими сдвигами, наблюдавшимися у больных после физической нагрузки, дает основание ис­пользовать метод изучения показателей легочной венти­ляции и газообмена в качестве самостоятельного и доста­точно информативного критерия для оценки функциональ­ного состояния организма и его реакций на физическую нагрузку. Ценность метода спироэргометрии заключается, таким образом, в том, что он дает возможность исследо­вать интегральную функцию кровообращения и дыхания в их взаимодействии.

Такое заключение подтверждено специальными иссле­дованиями, проведенными в Институте кардиологии АМН СССР им. A. Л. Мясникова (Д. М. Аронов и К. А. Меметов), в которых методом спироэргометрии были изучены газовый обмен и легочная вентиляция под влиянием физи­ческой нагрузки у больных ИБС.

Было исследовано 59 мужчин с атеросклерозом коронарных ар­терий в возрасте от 33 до 65 лет. Из них 35 страдали атеросклеро­зом коронарных артерий III стадии (по классификации А. Л. Мясникова) и имели атеросклеротический постинфарктный кардиоскле­роз с выраженными изменениями миокарда. У 24 больных был атеросклероз коронарных артерий I стадии. В качестве контроля иссле­дованы 30 практически здоровых лиц того же возраста. Методика ис­следования заключалась в изучении газообмена и легочной вентиля­ции сначала в покое, во время физической нагрузки в условиях steady state и после нее. Спироэргометрия производилась на аппа­рате «Белау» после предварительного обучения больных дыханию через загубник. Физическая нагрузка в пределах 40—60 Вт дава­лась в течение 3 мин в виде восхождения по одноступенчатой лест­нице в заданном ритме.

Реабилитация больных. Можно видеть существен­ные различия, выявленные прежде всего со стороны ко­эффициента восстановления (КВ).

Если в норме он равня­ется 1,48, то у больных ИБС при аналогичной нагрузке он значительно ниже — 1,11 при I стадии и 0,82 при III ста­дии коронарного атеросклероза. Мы придаем этому показа­телю существенное значение, так как он позволяет более глубоко оценить состояние резервных и адаптационных возможностей аппарата кровообращения в условиях на­грузки. Снижение величины этого показателя у больных коронарным атеросклерозом связано с тем, что повышен­ное поглощение кислорода происходит не во время физи­ческой нагрузки, а в основном в восстановительном перио­де —во время отдыха.

Это свидетельствует о пониженной способности сердечно-сосудистой системы адаптировать кровоток в органах и тканях к предъявляемым организму нагрузкам. На этом же рисунке можно видеть, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза увели­чивается потребление кислорода на 1 Кгм работы (ПОг/кгм). Если в контрольной группе на 1 кгм работы расходуется в среднем 2,12 мл кислорода, то у больных атеросклерозом коронарных артерий I стадии на тот же объем работы необходимо 2,26 мл, а у больных в III стадии заболевания — 2,63 мл кислорода. Видно также, что у больных отчетливо снижается эффективность труда (ЭТ). Эффективность труда в контрольной группе, у больных коронарным атеросклерозом I и III стадии соответствен­но равнялась 22,3%, 20,78% и 18,94%.

Таким образом, у больных ИБС наблюдается повыше­ние потребления кислорода на единицу работы и пониже­ние эффективности труда. Это свидетельствует о том, что экономичность труда у таких больных снижена, выполне­ние работы требует от них большого расхода энергии, большого напряжения сократительной функции миокарда и легочной вентиляции.

Анализ данных, полученных в результате этих исследо­ваний, показал, что повышение потребления кислорода на 1 кгм работы у больных ИБС сопровождается снижением по сравнению с нормой коэффициента использования кис­лорода (КИ), особенно при физической нагрузке.

Реабилитация больных. КИ, как известно, представляет собой величину, характеризующую эффективность легочной вентиляции, и зависит как от со­стояния системы дыхания, так и от ударного объема серд­ца, т. е. от сократительной способности миокарда.

Какие же компенсаторные механизмы обеспечивают энергетические затраты больных во время физической на­грузки? Исследования показывают, что у больных как в покое, так особенно при нагрузке увеличивается минут­ный объем дыхания (МОД). С другой стороны, выявлен низкий прирост потребления кислорода в единицу време­ни при нагрузке (394 мл у больных против 509 мл у здо­ровых). Малый прирост потребления кислорода в единицу времени указывает на пониженную способность миокарда к увеличению минутного объема, о чем свидетельствуют данные об изменении сердечного индекса у больных ИБС под влиянием физической нагрузки, приведенные выше.

Приведенные исследования характеризуют преимущественно общие закономерности в изменениях функционального состояния аппарата кровообращения и дыхания, возникающих под влиянием физической нагрузки у больных ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе этих данных удается до известной степени понять механизмы, с одной стороны, общие, а с другой — специфические для каждого вида патологии, обеспечивающие адаптацию сердечных больных к физической нагрузке.

Заканчивая изложение этого раздела, считаем необходи­мым подчеркнуть, что мы не ставили перед собой задачу обсудить все стороны этой сложной проблемы — проблемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных ИБС к различного рода нагрузкам. Само определение и измере­ние оптимальной работоспособности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы сопряжены со многими еще не решенными вопросами.

Реабилитация больных. К ним, в частности, относится влияние на процесс адаптации пола, возраста, степени фи­зической подготовки (тренированности) человека, его эмоциональной (психологической) настроенности и пр.

Применительно к больным ИБС при оценке адаптацион­ных возможностей сердечно-сосудистой системы, конечно, необходимо учитывать также степень и распространен­ность атеросклеротического поражения коронарных сосу­дов, возможность сочетания поражений коронарных сосу­дов с другими локализациями атеросклероза, например мозговой, периферический и др. При этом необходимо при­нимать во внимание степень пораженности самой сердеч­ной мышцы, выраженность и характер клинических про­явлений болезни, давность перенесенного инфаркта мио­карда, число инфарктов в прошлом, наличие осложнений и пр. Хотя эти вопросы больше относятся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и тру­доспособности больных, к выбору наиболее адекватных средств реабилитации, тем не менее знание их, на наш взгляд, позволит глубже понять физиологические основы реабилитации.

Особенно мало изученным является вопрос об измене­ниях регионарного кровообращения как у здоровых, так и у больных в условиях физической нагрузки. Это относит­ся, в частности, к таким сосудистым бассейнам, как коронарный, мозговой, почечный. Динамика изменений крово­тока в этих органах и перераспределение крови при ате­росклеротическом поражении сосудов могут оказать ре­шающее влияние на процесс адаптации больного к физи­ческой нагрузке. Между тем в этом отношении имеются лишь косвенные данные, основанные на исследовании по­казателей гемодинамики, газообмена и функции дыхания электрокардиограммы и пр.

Ранее мы специально останавливались на компенсатор­но-приспособительных механизмах, развивающихся в си­стеме коронарного кровообращения при его нарушениях, в частности на значении при этом коллатерального крово­обращения, на понятии коронарного резерва и пр. Все эти вопросы, включая вопрос о местных механизмах саморе­гуляции коронарного кровотока, о внесосудистых влияни­ях на коронарный кровоток, могут иметь непосредствен­ное отношение к изучению физиологических основ реаби­литации при ИБС, возможностей и механизмов адаптации больных к физической нагрузке.

Реабилитация больных. Все материалы и суждения, приведенные выше, каса­лись влияния кратковременной физической нагрузки на функциональные системы организма.

Между тем принци­пиально важное значение для проблемы реабилитации имели бы данные, характеризующие изменения функцио­нального состояния сердечно-сосудистой системы под вли­янием длительной физической тренировки.

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКЕ

В литературе имеются многочисленные сообщения о благоприятном влиянии систематических физических тре­нировок на клиническое состояние больных ИБС, однако специальных работ, посвященных изучению физиологиче­ских механизмов, определяющих адаптацию сердечно-со­судистой системы к физической тренировке, проводилось мало.

Имеются экспериментальные наблюдения на животных, согласно которым систематические физические нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения и улучшению кровоснабжения миокарда.

Определенный интерес имеют наблюдения Varnauskas (1960), полученные в результате контрастной ангиографии коронарных сосудов у больных ИБС до и во время острой гипоксии, вызванной вдыханием 10% смеси кисло­рода с воздухом.

Реабилитация больных. Автор наблюдал при этом заметное уве­личение сети коллатеральных сосудов и видимое расши­рение ветвей коронарных сосудов.

На основании подобных наблюдений выдвигается пред­положение, что систематическая физическая нагрузка или тренировка, вызывая усиление имеющейся в условиях ко­ронарного атеросклероза гипоксии миокарда, может спо­собствовать раскрытию и новообразованию коллатераль­ных сосудов, а также расширению основных ветвей коро­нарных сосудов, тем самым улучшая кровоснабжение мио­карда.

Такое предположение делается главным образом на ос­новании данных, полученных в эксперименте на живот­ных, у которых, однако, изменения миокарда, подобные имеющимся при ИБС у человека, обычно воспроизводят посредством стенозирования или перевязки одной или не­скольких ветвей коронарных сосудов. В целом же коронар­ная система животных не поражена процессом, подобным атеросклерозу, а поэтому имеются определенные пределы возможного использования результатов опытов для пони­мания процессов, происходящих в человеческом сердце, пораженном атеросклерозом.

Взять хотя бы, к примеру, вопрос о способности коро­нарных сосудов, пораженных атеросклеротическим про­цессом, к расширению. Хотя общее мнение на этот счет и сводится к отрицанию такой возможности, поскольку, как предполагается, сосуды и без того пребывают в состоянии максимального расширения, мы считаем, что этот вопрос следует рассматривать с позиции стадийности течения ИВС, о чем подробно шла речь в разделе о патогенезе ишемической болезни сердца. Можно допустить, что в пер­вом периоде болезни и в компенсируемой фазе второго пе­риода коронарные сосуды, главным образом сосуды мелко­го калибра, способны к дальнейшему расширению, т. е. они сохраняют констрикторный тонус, благодаря которо­му и существует потенциал их расширения.

Реабилитация больных. Мы приводи­ли ряд доводов в пользу оправданности такого представ­ления, хотя и считаем необходимым дальнейшее изучение этого вопроса.

Более документирована фактическими данными возмож­ность развития коллатерального кровообращения в усло­виях стенозирующего коронарного атеросклероза. В этом отношении большая роль принадлежит, как известно, фак­тору времени. С одной стороны, это доказывается морфо­логическими данными, свидетельствующими о развитии интенсивной сети коллатеральных сосудов при стенозирующем атеросклерозе, в особенности у лиц пожилого воз­раста, и об отсутствии развитой сети коллатералей при острой закупорке одной из ветвей коронарных артерий при малой степени атеросклеротических изменений во всей коронарной системе.

С другой стороны, согласно экс­периментальным наблюдениям, постепенное умень­шение кровоснабжения миокарда, вызванное дозиро­ванным сужением одного из основных стволов коронарных сосудов или последовательной перевязкой нескольких вет­вей, отходящих от основного ствола коронарных артерий, сопровождается раскрытием и образованием коллатераль­ных сосудов.

Эти данные хотя и не отвечают прямо на вопрос о том, в какой мере регулярная физическая тренировка способна оказать стимулирующее влияние на развитие коллатера­лей, тем не менее, свидетельствуют о большой роли в раз­витии коллатерального кровообращения гипоксического фактора. Степень последнего, с одной стороны, не должна быть настолько велика, чтобы привести к повреждению миокарда, с другой стороны должна быть достаточна, что­бы вызвать соответствующую сосудорасширяющую реак­цию.

Реабилитация больных. Тщательное изучение механизма и особенностей разви­тия межкоронарных анастомозов в эксперименте на соба­ках при постепенной (хронической) окклюзии коронарной артерии выявило интересные закономерности (Schaper, 1969).

Прежде всего установлено, что процесс новообразо­вания коллатеральных сосудов в ответ на коронарную ок­клюзию происходит за счет митотической пролиферации эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток и фибробластов, допускается также возможность метапластической трансформации эндотелиальных клеток в гладкомышеч­ные. По мнению автора этого исследования, процесс роста сосудов тесно связан с повреждением артерии, т. е. с воз­росшим напряжением сосудистой стенки проксимальнее окклюзии и с химическими влияниями из гипоксической ткани. В этих условиях активизируется синтез всех со­ставных частей артериальной стенки, и нормальные коро­нарные артерии развиваются в большинстве случаев спу­стя 6 мес после коронарной окклюзии. Вначале в разви­тии коллатерального кровообращения участвует много артериол, но лишь некоторые из них трансформируются в крупные коронарные артерии, другие же со временем полностью вырождаются.

Установленные закономерности в развитии коллате­рального кровообращения важны с точки зрения изучения факторов, создающих постоянный стимул к сохранению и дальнейшему формированию дополнительной, окольной сосудистой сети.

Мы полагаем, что одним из таких факторов может быть адекватная длительно проводящаяся физическая трени­ровка, вызывающая в системе коронарного кровообраще­ния определенную степень напряжения и повышающая интенсивность метаболических процессов в миокарде.

Реабилитация больных. Выдвигая это положение, мы отдаем себе отчет в том, что оно до некоторой степени носит гипотетический харак­тер.

На практике мы нередко встречаемся с больными ИБС, у которых малейшее физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния, проявляющееся ангинозным или астматическим приступом, ухудшением коронарного кровообращения и показателей ЭКГ. В таких случаях, ко­гда коронарный резерв исчерпан, вряд ли можно рассчи­тывать на благоприятный эффект физической тренировки, которая должна уступить место прямо противоположной тактике, предусматривающей уменьшение работы сердца и потребности его в кислороде. К такому же выводу при­ходят Mussafia с соавторами (1969) на основании изуче­ния 100 различных по тяжести больных ИБС, которым применялись пробы с дозированной физической нагрузкой и нитроглицерином.

При анализе механизмов гемодинамической адаптации к физической тренировке следует принимать во внимание ее эффект на регуляцию периферического кровотока и процесс перераспределения крови. Одна и та же нагрузка, но наблюдениям Varnauskas (1966), может вызывать за­метное снижение кровотока в ряде внутренних органов, прежде всего в почках, в группе неработающих мышц и др. В результате происходит уменьшение величины соот­ношения перфузия — извлечение кислорода в тканях, что сопровождается понижением содержания кислорода в ве­нозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. Понижение величины соотношения перфу­зия — извлечение кислорода может быть также вызвано путем повышения способности тканей к извлечению кислорода, что связано с изменением под влиянием физической тренировки активности окислительно-восстановитель­ных ферментов.

Реабилитация больных. Таким образом, описанные механизмы, участвуя в адап­тации сердечно-сосудистой системы к физической трени­ровке, позволяют мышечным клеткам извлекать большее количество кислорода.

В результате можно ожидать улуч­шения режима гемодинамики, что в первую очередь про­явится снижением минутного объема сердца. Иными сло­вами, на выполнение работы с одной и той же нагрузкой после длительной тренировки деятельность сердца будет более экономичной, с меньшими затратами энергии.

Данное положение подтверждается рядом наблюдений, имеющихся в Институте кардиологии им_; А. Л. Мяснико­ва АМН СССР. В этих исследованиях была сделана попытка повысить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и компенсаторные механиз­мы аппарата у больных сердечно-сосудистыми заболева­ниями путем применения систематических физических уп­ражнений. Занятия состояли из комплекса лечебной гим­настики, чередуемого с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями.

Продолжительность выпол­нения каждого комплекса лечебной гимнастики в соответ­ствии с режимом двигательной активности равнялась 15— 25 мин. Упражнения проводили из исходного положения сидя или стоя, в медленном и среднем темпе при посте­пенном увеличении физической нагрузки. Такие упраж­нения способствуют более равномерному оттоку крови, предотвращают резкое повышение давления в легочных венах и левом предсердии.

Реабилитация больных. Результаты динамического наблюдения можно, напри­мер, иллюстрировать на группе больных коронарным ате­росклерозом, прослеженных Д. М. Ароновым п К. А. Meметовым.

После проведенного в условиях санатория кур­са лечения отмечено повышение коэффициента восстанов­ления у больных атеросклерозом коронарных артерии I стадии на 17,3%, а III стадии — на 19,5% по сравнению с исходным уровнем. Одновременно происходило сниже­ние потребления кислорода на 1 кгм работы, в особенно­сти выраженное у больных, перенесших инфаркт миокарс 2,63 мл кислорода па 1 кгм работы для лечения и 2,2 мл после. У больных с постинфарктным кардиосклероулучшение показателей кислородного режима под влиянием систематической физической тренировки шло па­раллельно улучшению показателей, характеризующих со­кратительную функцию миокарда.

Описанные данные позволяют считать, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются возможности к восстановлению или улучшению сократительной функции сердечной мышцы, реализуемые в условиях систематиче­ских физических тренировок. Возможно, что эти измене­ния в деятельности сердца связаны с улучшением мета­болических процессов в миокарде. Такое предположение согласуется с наблюдениями, согласно которым физиче­ские упражнения способствуют переходу ионов калия из сокращающихся поперечнополосатых скелетных мышц в миокард, где в силу хронической гипоксии, развивающей­ся в связи с коронарным атеросклерозом, имеется наруше­ние электролитного баланса в виде уменьшения внутри­клеточной концентрации калия.

Благоприятное влияние длительной физической трени­ровки на показатели гемодинамики и спироэргометрии у больных ИБС, в том числе у больных, перенесших ин­фаркт миокарда, показано в работах McAlpin и Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann с соавторами (1967), Barry (1966) и др.

Реабилитация больных. К числу факторов, которые вовлекаются в процесс адап­тации сердечно-сосудистой системы к физическим нагруз­кам в условиях тренировок, некоторые авторы относят из­менения венозной системы.

Считается, что нарушение ре­гуляции тонуса вен может сопровождаться наклонностью к развитию периферической веноконстрикции, ведущей к возникновению нарушений коронарного кровообраще­ния. Устранение или смягчение действия этого фактора способствует улучшению гемодинамики в целом, что бла­гоприятно отражается на способности сердечно-сосудистой системы отвечать на физические и другие нагрузки (Ro­binson е. а., 1971).

Приведенные исследования являются примером того, как длительная физическая тренировка может оказывать позитивное влияние на процессы приспособления сердечно­сосудистой системы и других систем организма больного ИБС к физиологическим нагрузкам, которые человек име­ет в жизни и профессиональной деятельности.

Выше речь шла главным образом о том, посредством каких механизмов осуществляется эта адаптация. Между тем из практики хорошо известно, что в ряде случаев фи­зическая нагрузка может вызвать тяжелые, порой необра­тимые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой си­стемы больного. Так, сообщается о случаях инфаркта мио­карда и смерти во время физической нагрузки даже у практически здоровых и сравнительно молодых людей (Lepeschkin, 1960; Bruce е. а., 1968; Naughton е. а., 1964, и др.).

Возможность подобных инцидентов обусловлена тем, что эффективные нагрузки, преследующие цель спо­собствовать развитию коллатералеи и расширению венеч­ных артерий, должны быть близки к критическим, по­скольку именно гипоксия как результат такой нагрузки выступает в роли адекватного раздражителя, который спо­собен вызывать перечисленные выше эффекты.

Реабилитация больных. Таким образом, по отношению к больным ИБС физиче­ская нагрузка в зависимости от ее интенсивности и от со­стояния больного может играть роль как патогенного, так и лечебного фактора.

Одной из труднейших задач реаби­литации в связи с этим является установление той грани в степени физической нагрузки, превышение которой гро­зит больному серьезными последствиями. Этот вопрос, от­носящийся к клиническим аспектам реабилитации, к оцен­ке работоспособности и трудоспособности больных, имеет непосредственную связь с методами контроля за функцио­нальным состоянием сердечно-сосудистой системы боль­ных.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Представление о способности больного к физической реадаптации можно получить на основании обычного клинического исследования, предусматривающе го расспрос, осмотр и наблюдение за больным при выпол­нении им физических упражнений. На основе клинических критериев сделаны попытки создать различные варианты функциональной классификации больных ИБС в связи с реабилитацией.

В качестве примера можно привести наиболее распро­страненную за рубежом классификацию, основанную на критериях, разработанных Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (1955). Эта классификация предусматривает четыре функциональные группы больных в зависимости от наличия и выраженности у них болевого синдрома, одышки и других субъективных симптомов при физиче­ском напряжении, состояния компенсации и степени рас­стройства кровообращения.

Реабилитация больных. К I группе относят больных, у которых в активном со­стоянии не возникает болей и признаков декомпенсации.

Даже значительные по степени физические упражнения не вызывают у таких больных никаких отклонений по сравнению со здоровыми людьми.

Ко II группе относятся больные с незначительными симптомами болезни, возникающими в процессе обычной деятельности, однако более напряженная физическая на­грузка сопровождается у них одышкой, сердцебиениями и приступами стенокардии. У этих больных отсутствуют симптомы декомпенсации.

В III группу включены больные, у которых даже уме­ренные физические усилия вызывают приступы стенокар­дии, одышку, сердцебиения. У них может развиваться де­компенсация, поддающаяся, однако, терапии.

У больных IV группы симптомы болезни имеются даже в состоянии покоя и с трудом поддаются или совсем не поддаются лечению.

Однако один лишь клинический осмотр без использова­ния других, в частности инструментальных, методов ис­следования позволяет получить достаточно адекватную оценку работоспособности больного не более чем в 50— 60% случаев (Хроника ВОЗ, 1969). Это частично зави­сит, с одной стороны, от недостаточной информативности и объективности анамнестических данных, с другой — от того, что неблагоприятные последствия физических на­пряжений не всегда получают достаточное клиническое выражение. Из-за малой надежности клинических крите­риев они дополняются другими методами исследования, проводящимися чаще всего в условиях дозированной фи­зической нагрузки.

Реабилитация больных. Известный опыт в этом отношении накоплен в отделе­нии реабилитации Института кардиологии им. A. Л. Мяс­никова АМН СССР.

В качестве методов, дающих инфор­мацию о реакциях сердечно-сосудистой системы на физи­ческую нагрузку у больных, перенесших инфаркт миокар­да, была использована телеэлектрокардиография. Эти ис­следования проводились В. М. Старк с помощью отечест­венного прибора ТЭК-1. Электрокардиограмма записыва­лась в одном из отведений по Нэбу на электрокардиографе с прямой записью. На следующих примерах телеэлектрокардиограмм, относящихся к трем больным с перенесен­ным инфарктом миокарда давностью от 22 до 47 дней, мо­жно видеть, что умеренная физическая нагрузка в виде ходьбы по палате, прогулки по коридору и подъема по лестнице не вызывает неблагоприятных изменений элек­трокардиограммы, а приводит лишь к небольшому учаще­нию сердечных сокращений, вполне адекватных для данного вида и степени нагрузки.

При оценке телеэлектрокардиограмм данного больного можно прийти к выводу, что резервы коронарного крово­обращения позволяют ему ходить на значительные рас­стояния в умеренном и даже быстром темпе, совершать подъем на 3-й этаж, но лимитируют больного при подъе­ме на 4-й этаж.

Эти примеры иллюстрируют возможности телеэлектро­кардиографии, преимуществом которой является то, что она позволяет изучать реакцию сердечно-сосудистой си­стемы больных, перенесших инфаркт миокарда, в естест­венных условиях при выполнении привычных для боль­ных физических нагрузок.

Реабилитация больных. Следующий метод, который был использован в качестве контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, это длительное мониторное электрокардиографи­ческое наблюдение.

В условиях отделения реабилитации длительное мони­торное наблюдение за ЭКГ больных, перенесших инфаркт миокарда, было впервые осуществлено в Институте кар­диологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР. В силу осо­бенностей метода наблюдение за ЭКГ проводилось лишь после выполнения физических нагрузок. С помощью мониторного устройства изучалась реакция больных на выпол­нение различных физических нагрузок лечебного и бы­тового характера, а именно после выполнения различных комплексов лечебной физкультуры, подъема по ступень­кам, прогулок и дозированной ходьбы, приема пищи и т. д.

Эти примеры демонстрируют пределы возможности мониторного наблюдения за больными. Ценным свойством этого метода является возможность сигнализации при вне­запных ухудшениях состояния больного, а также возмож­ность наблюдать одновременно за несколькими больными. Недостаток состоит в невозможности наблюдения за боль­ным в момент выполнения нагрузки, а также запись лишь одного отведения ЭКГ. Последний недостаток присущ телеэлектрокардиографии.

При регистрации во время нагрузок только одного отведения ЭКГ можно пропустить патологические изменения, которые могут произойти в тех отведениях, которые в силу технического несовершенства приборов не записываются. Поэтому при определении пе­реносимости больными различных физических нагрузок необходимо учитывать изменения потенциала всего серд­ца.

Реабилитация больных. Кроме того, проведение реабилитации предусматрива­ет точное количественное определение толерантности больных, страдающих коронарной недостаточностью, к физическим нагрузкам.

Поэтому из всех существующих методов мы считаем наиболее рациональным и показательным метод определе­ния индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке, на характеристике которой остановимся более подробно.

Данные исследования проводились Д. М. Ароновым на 99 больных с различными стадиями коронарного атеро­склероза (по классификации A. Л. Мясникова). Из них с I стадией (ишемической) было 32 человека, со II стади­ей (тромбо-некротической) — 36 человек и с III стадией (склеротической) — 31 человек. Больных со II стадией т. е. с острым инфарктом миокарда, исследовали не ранее чем через 2 мес со дня возникновения инфаркта миокарда перед отправкой их в пригородный кардиологический са­наторий. К этому периоду все они были активизированы и совершали самостоятельные прогулки по территории ин­ститута.

Приблизительно третью часть составляли лица молодого возраста (до 39 лет включительно); подавляющее число больных было мужского пола (91 из 99). Большинство больных относились к лицам умственного труда. Однако больные умственного труда в возрасте до 39 лет, как пра­вило, систематически на протяжении многих лет занима­лись спортом и имели хорошо развитую мускулатуру.

Определение толерантности к физической нагрузке ве­лось на велоэргометре, запись ЭКГ в трех отведениях по Нэбу производилась на многоканальном мингографе. ЭКГ записывалась в положении испытуемого сидя в седле ведоэргометра до нагрузки, а также в течение 10—15 с в конце каждой минуты исследования и в восстановитель­ном периоде. Кроме того, осуществлялся непрерывный ви­зуальный осциллоскопический контроль за деятельностью сердца. Наряду с этим измерялось артериальное давление до, во время и после выполнения пробы.

Реабилитация больных. Прекращение пробы по причинам, перечисленным в пунктах 7—12, производилось даже при отсутствии отри­цательной динамики ЭКГ.

физическая нагрузка давалась в возрастающем объеме, ступенеобразно. Первоначальная нагрузка равнялась 50—90 кгм/мин для перенесших острый инфаркт миокарда, 100—200 кгм/мин для остальных больных и выполнялась испытуемым в течение 5 мин. При отсутствии признаков, перечисленных выше, нагрузка увеличивалась на 100% по сравнению с исходной. К выполнению каждой после­дующей ступени нагрузки приступали при полном восста­новлении контрольной ЭКГ, пульса и давления, но не ра­нее чем через 10 мин после прекращения предыдущей нагрузки.

Тот уровень нагрузки, при котором появлялся один из вышеперечисленных признаков, считался предельным для данного больного.

Весьма важен тщательный отбор больных для проведе­ния пробы с физической нагрузкой. Последняя не долж­на проводиться, по нашему мнению, в случаях острого ин­фаркта миокарда, при так называемом предынфарктном состоянии, при наличии катаральных или лихорадочных состояний. При соблюдении этих условий мы ни у одного больного не наблюдали каких-либо осложнений.

Ввиду практической значимости вопроса специально остановимся на моментах, послуживших поводом к пре­кращению дальнейшего выполнения нагрузки больным.

Реабилитация больных. Наиболее частым поводом к этому было горизонтальное или «корытообразное» смещение вниз на 1 мм и более ин­тервала S — Г в одном (21 человек) или 2 и более (38 че­ловек) отведениях.

Подъем интервала S — Т вверх на 1 мм или более отме­чался у 17 человек, причем 16 из них перенесли инфаркт миокарда 2—3 мес назад или в более отдаленный период. Следует сказать, что подъем S — Т вверх, как правило, на­ступал в тех отведениях, где имелись глубокие зубцы Q или QS.

Инверсия зубца Т в одном или более отведениях наблю­далась также относительно часто — у 24 из 99 больных.

Резкие колебания (в основном в сторону повышения) артериального давления были выявлены только у 2 боль­ных. Ни в одном случае не наблюдалось тенденции к сни­жению кровяного давления.

Наш опыт показывает, что больные с коронарной недо­статочностью могут выполнять значительный объем рабо­ты, если работа производится с малой мощностью. При превышении мощности «ишемические» изменения ЭКГ возникают при гораздо меньшем объеме работы.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюде­ние.

Больной Т., 50 лет, перенес повторный инфаркт миокарда зад­ней стенки левого желудочка сердца. Через 27г мес после острого инфаркта произведена велоэргометрия. Работу объемом в 1000 кгм с мощностью 200 кгм/мин выполнил без каких-либо объективных и субъективных отклонений. При повышении же мощности произ­водимой работы с 200 до 250 кгм/мин на 2-й минуте работы у боль­ного появилось «ишемическое» снижение интервала S—Т в двух отведениях и возник приступ стенокардии.

Реабилитация больных. Учитывая этот факт, весьма важно определить не толь­ко общий объем работы, которую может свободно выпол­нять больной ИБС, но и мощность, с которой эта работа производится.

В этой связи заслуживают внимания инди­видуальные показатели мощности работы у больных с ко­ронарной недостаточностью, которые, по нашим наблюде­ниям, варьируют в пределах 50—600 кгм/мин.

Таким образом, данные определения толерантности к физической нагрузке могут существенно дополнить пред­ставления о сдвигах, происходящих в состоянии больных, о резервных возможностях коронарного кровообращения и позволяют тем самым более точно определить степень работоспособности и трудоспособности больных. На основе этих данных могут быть построены более рациональные и строго индивидуальные для каждого случая рекомендации относительно физической активности больного в бытовом и профессиональном плане.

Небезынтересны результаты исследования динамики частоты сердечных сокращений у больных ИБС при вы­полнении ими так называемой пороговой нагрузки, т. е. такой нагрузки, которая вызывает ишемические сдвиги на ЭКГ. Данные заставляют с осторожностью отнестись к рекомен­дациям ВОЗ, согласно которым больным с инфарктом мио­карда в процессе физических тренировок можно доводить частоту пульса до 120 в 1 мин без угрозы каких-либо ос­ложнений. Поэтому при оценке физической работоспособ­ности больного метод количественного определения толе­рантности больного к физической нагрузке по сравнению с другими методами является более точным и безопасным.

Реабилитация больных. Например, определение физической работоспособности у здоровых производится с помощью вычисления коэффици­ента максимального поглощения кислорода.

Для его опре­деления требуется выполнение испытуемым максималь­ной работы с доведением частоты пульса до 150—200 в мин. Наши наблюдения с очевидностью свидетельству­ют о неприменимости подобной тактики в отношении боль­ных ИБС.

При оценке физической работоспособности и для успеш­ной реабилитации больных ИБС следует принимать во внимание возраст, характер профессии ж профессиональ­ный опыт больного, условия его жизни, степень его эмо­циональности и психологическое состояние, особенности реакции на семейную и производственную обстановку и яр.

На возможность возвращения больного к нормальной жизни и к трудовой деятельности оказывают влияние и другие факторы, в частности продолжительность вынужденного отстранения больного от профессиональной дея­тельности. Согласно статистическим данным ВОЗ, вероятность возвращения больного к труду вне зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы резко уменьшается, когда пребывание на инвалидности продолжается более года.

В силу большой значимости психологических аспектов проблемы реабилитации и вместе с тем малой их изучен­ности считаем необходимым охарактеризовать их более подробно.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич